脊髓损伤的分类及神经脊髓损伤的分类及神经 功能分级功能分级 四川大学华西医院骨科四川大学华西医院骨科 李李 涛涛 1 脊髓损伤是因各种致病因素 外伤 炎 症 肿瘤等 引起的脊髓的横贯性损 害 造成损害平面以下的脊髓神经功 能 运动 感觉 括约肌及植物神经 功能 的障碍 定义 2 脊髓损伤的分类脊髓损伤的分类 3 脊髓损伤病因分类脊髓损伤病因分类 1 外伤性脊髓损伤 在发达国家 外伤性脊髓损伤的发病率为每年20 60 例 每百万人 国家地区 交通事故 坠落或工伤 运动损伤 暴力损伤 其 它损伤 美国 47 7 20 8 14 2 14 6 27 英国 39 24 17 4 16 加拿大 41 2 21 8 12 24 2 北京 21 8 58 2 8 1 62 15 8 CRRC 53 7 39 2 l 7 2 7 2 6 4 外伤性脊髓损伤外伤性脊髓损伤 外伤性脊髓损伤是因脊柱脊髓受到机 械外力作用 包括直接或间接的外力 作用造成脊髓结构与功能的损害 脊 柱损伤造成了稳定性的破坏 而脊柱 不稳定是造成脊髓损伤 特别是继发 性损伤的主要原因 5 1 1 直接外力 直接外力 刀刃刺伤脊髓或子弹 弹片直接贯穿 脊髓可造成开放性的脊髓损伤 石块或重物直接打击于腰背部 造成 脊柱骨折而损伤脊髓 火器损伤于脊柱或椎旁组织 弹道并 未直接经过脊髓组织 而高速的火器 如子弹进人人体后产生的局部震荡等 效应仍可损伤脊髓 6 2 2 间接外力 间接外力 交通事故 高处坠落及跳水意外时 外力多未直接作用于脊柱 脊髓 但 间接外力可引起各种类型不同的脊柱 骨折 脱位 导致脊髓损伤 是造成 脊柱 脊髓损伤的主要原因 7 2 2 非外伤性脊髓损伤非外伤性脊髓损伤 1 发育性病因 脊柱侧弯 脊椎裂 脊椎滑脱等 脊柱侧 弯中主要是先天性脊柱侧弯易引起脊髓损伤 而脊椎裂主要引 起脊髓栓系综合征 2 获得性病因 主要包括 感染 脊柱结核 脊柱化脓性 感染 横贯性脊髓炎等 肿瘤 脊柱或脊髓的肿瘤 脊柱退化 性疾病 代谢性疾病 医源性疾病等 脊柱结核曾是造成脊髓损伤的重要原因之一 即 Potts病 我国 统计脊柱结核中 10 的患者合并截瘫 其中胸椎结核中24 合并脊髓损伤 脊柱 脊髓的原发肿瘤均可造成脊髓损伤 恶性肿瘤患者的生存期延长 脊柱转移瘤的患者中 20 可出 现脊髓损伤 医源性的脊髓损伤 特别是脊柱外科的进展和各种内固定的应用 中 应严格掌握手术适应症和手术技术 预防医源性损伤 非外伤性脊髓损伤的治疗首先是原发疾病的治疗 在原发疾病治 疗的基础上 对脊髓损伤进行康复治疗 8 脊髓神经损伤的解剖部位分类脊髓神经损伤的解剖部位分类 1 脊髓损伤 损伤平面以下的运动 感 觉 膀胱和直肠功能障碍 四肢或下 肢迟 缓性瘫痪 反射减弱或消失 由 于圆锥未受影响 其原始反射如肛门 反射 球海绵体反射存 在 9 脊髓神经损伤的解剖部位分类脊髓神经损伤的解剖部位分类 2 圆锥损伤 单纯圆锥损伤 其损伤区 为S2 5节段 可有骨盆肌 的麻痹 鞍区 会阴部感觉障碍 膀胱直肠功 能失控 肛门反射及球海绵体反射阴 性者 则 为完全性园锥损伤 否则为 不完全性圆锥损伤 圆锥损伤者其步 态可基本正常 10 脊髓神经损伤的解剖部位分类脊髓神经损伤的解剖部位分类 3 马尾神经损伤 为椎管内的腰骶神经 根受损 大腿 小腿 足部 会 阴部 及鞍区皮肤感觉减退或消失 两侧的 皮肤感觉对称或不对称 股四头肌以 下的肌肉及括 约肌减弱或消失 患者 行走正常或摇摆步态 11 脊髓神经损伤的解剖部位分类脊髓神经损伤的解剖部位分类 在临床上所见到的脊髓损伤可为单纯 的脊髓 圆锥 或马尾损伤 也 可为脊髓圆锥损伤或圆锥马尾损伤 12 脊髓损伤的程度分类脊髓损伤的程度分类 1 脊髓震荡 脊髓震荡是脊髓轻微损伤 后出 现的一种暂时性功能抑制 机制不 清 伤后表现为不全瘫 且恢复较迅 速 完全 在病理上无实质性改变 回顾性诊断 13 按脊髓损伤的程度分类按脊髓损伤的程度分类 2 不完全性脊髓损伤 损伤平面以下至最低位 骶段 S3 4 5 仍有运动或 和 感觉 功能存留 不完全性脊髓损伤提示脊髓损伤 平面未发生完全性的横贯性损害 临床上不 完全性脊髓损伤有不同程度的恢复的可能 脊髓半侧损伤 Brown Sequard Syndrome 损伤平面以下伤侧肢体本体感 觉和运动丧失 对侧肢体痛 温觉丧失 前脊髓损伤综合征 syndrome of anterior spinal cord injury 损伤后不同程度的运 动和 痛 温觉丧失 而本体觉存在 14 按脊髓损伤的程度分类按脊髓损伤的程度分类 2 不完全性脊髓损伤 后脊髓损伤综合征 syndrome of posterior spinal cord injury 损伤 平面以下出现深感觉障碍 很少有锥 体束体征 中央型脊髓损伤 syndrome of central spinal cord injury 该型多 见于颈段 上肢运动功能障碍明显重 于下肢 15 按脊髓损伤的程度分类按脊髓损伤的程度分类 3 完全性脊髓损伤 在脊髓损伤平面以下至最 低位骶段 感觉 运动功能的完全丧失 骶 部的感觉功能包括肛门皮肤粘膜交界处感觉 及肛门深感觉 运动功能是肛门指检时肛门 外括约肌的自主收缩 损伤急性期伴有脊髓休克期 脊髓损 伤程度 难以辨明 脊髓休克的存在 既可预示脊髓 功能永久性丧失 也可能是脊髓功能暂时丧 失 16 脊髓休克结束的标志脊髓休克结束的标志 球海绵体反射 检查者用手指轻轻捏 挤阴茎或阴蒂时 另一手带手套的食 指置于肛门内能同时感到肛门括约肌 有收缩 肛门反射 针刺 肛门周围皮肤与粘膜 交界处 有肛门括约肌收缩 足底反射 针刺足底时 拇指伸屈 18 相关名词相关名词 四肢瘫 脊髓颈段运动感觉功能损害或丧失 四肢 瘫引起四肢 躯干及盆腔脏器功能障碍 但不包括 臂丛病变或椎管外神经损伤 截瘫 脊髓胸 腰或骶段的运动感觉功能损害或丧 失 截瘫不涉及上肢功能 但可累及躯干 腿部和 盆腔脏器 本术语包括马尾和圆锥损伤 但不包括 腰骶丛病变或椎管外神经损伤 神经根逃逸 指完全性颈髓或腰髓损伤患者 损伤 平面之上脊髓神经根损伤逐步恢复 从而出现神经 损伤平面 下移 的假象 马尾回避 逃避 19 脊髓损伤的神经功能分级脊髓损伤的神经功能分级 20 FrankelFrankel脊髓损伤分级法脊髓损伤分级法 A级 损伤平面以下深浅感觉完全消失 肌 肉运动功能完全消失 B级 损伤平面以下运动功能完全消失 仅 存某些包括骶区感觉 C级 损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能 无有用功能存在 D级 损伤平面以下肌肉功能不完全 可扶 拐行走 E级 深浅感觉 肌肉运动及大小便功能良 好 可有病理反射 21 Frankel法对脊髓损伤的程度进行了粗略的 分级 对脊髓损伤的评定有较大的实用价值 但对脊髓圆椎和马尾损伤的评定有一定的 缺陷 缺乏反射和括约肌功能判断 尤其是 对膀胱 直肠括约肌功能状况表达不够清楚 22 截瘫指数法截瘫指数法 截瘫指数法沿用已久 由天津医院最早提出 评定指标包括感觉 运动 括约肌功能 每项分为0 1 2三级 也就是截瘫指数0为正常 6 代表完全性截瘫 1 5分为不完全性截瘫 不全截瘫范围大 如肌肉运动仅有肌束收缩至肌力低 于5级 截瘫指数均为1分 同样感觉及括约肌不全 损伤的差别也很大 但其指数均为1分 即在相同指数情况下 严重程度明显有差别 但截瘫 指数法不能很好地反映出这种变化的程度 因此这 种方法虽然简便 但计算过于粗略 23 ASIAASIA脊髓损伤分级 改良的脊髓损伤分级 改良的 FrankelFrankel指数 指数 A级 完全性损害 在脊髓损伤平 面以下 包括骶 段 S4 5 无任何感觉和运动的功能保留 B级 不完全性损害 在损 伤神经平面以下包括骶 段 S4 5 存在感觉功能 但无运动功能 C级 不完全性损害 在损伤神经平面以下存在感 觉和运动功能 但大部关键肌的肌力在3级以下 D级 不完全 性损害 损伤平面以下存在感觉和运动 功能 且大部关键肌的肌力等于或大于3级 E级 感觉和运动功能正常 24 ASIA指数评价脊髓损伤是片面 的 应同 时应用运动评分和感觉评分 25 运动评分运动评分 人体左右各有10组关键肌 根据徒手肌力测定肌力分为0 5级 正常运动功能总评分为100分 26 感觉评分感觉评分 正常感觉功能 痛觉 触觉 评2分 异常1分 消失0分 每一脊髓节段一 侧正常4分 28个感觉关键点 27 28 功能独立性评定及分级功能独立性评定及分级 ASIA 根据Barthel指数修订的功能独 立性测 定 Functional independence measure FIM标准已在美国广泛应用 并正在获得国际上的公认 充分描述脊髓损伤对个体的影响及检 测或评估治疗 效果 评定生活能力的 标准 29 功能独立性评定及分级功能独立性评定及分级 功能独立性测定范围 FIM包括6个方面的功 能 自我料理 A 进食 B 梳洗 C 洗澡 D 穿衣 E 穿裤 F 上厕所 大小便控制 G 膀胱控制 H 直肠肛门控制 转移能力 I 床 椅 轮椅 J 上厕所 K 移动至 浴室 盆浴或淋浴 运动能力 L 步 行 轮椅 M 上下楼梯 交流 N 理解 O 表达 社交 P 社会关系 Q 问题解决 30 功能独立性评定及分级功能独立性评定及分级 每个方面要评价2个或2个以上活动项目 每项按功能的 独 立性评定 分为7级 7级 完全独立 活动能在规定的时间内安全 规范的完成且无 需矫 正 不用辅助设备和帮助 6级 独立性减弱 活动超过规定时间活动不能安全地完成 活 动需要辅助设施 5级 监护或示范 不需要体力帮助 但需要提示 4级 最低限度接触性 帮助 给患者的帮助限于扶助性 或患者 在活动中主动用力程度大于75 3级 中等帮助 需要更多的扶助 患者在活动用力程度为50 75 2级 最大帮助 患者活动量的25 50 为主动用力 1级 完全依赖 患者在活动中主动用力仅在25 以下 31 小结小结 脊髓损伤的分类是综合分类 脊髓损伤神经功能分级采用ASIA分级 改 良的Frankel指数 应同时进行 运动和感觉评分 32 THANK YOU 谢谢 33