人工关节置换治疗老年转子间骨折 重庆医科大学附属第一医院骨科 张健 1 发生率 l美国 15万例 年 2005年 l印度 1 8 全身骨折 2 转子间骨折 l发生老年病人 l保守治疗死亡率高 牵引 37 在3月内死亡 l大多数手术治疗 3 转子间骨折手术方式 l动力髋螺钉 DHS 稳定骨折 间接复位 短钢板 经皮微创 4 转子间骨折手术方式 l股骨近端髓内钉 不稳定骨折 5 6 存在问题 l不能早期负重 l内固定失败 l手术复杂 时间长 7 解决的问题 l早期活动 l手术简单 人工关节置换 8 人工关节置换vs内固定 lSonstegard 人工关节置换的力学稳定性好于内固定 9 手术适应症 l极高龄 l高龄 不稳定或复杂的骨折 l高龄 内固定后失败 l合并严重的骨关节炎患者 l合并股骨头缺血坏死 10 Evan ClassificationEvan Classification 11 l一般资料 我科从2003年9月 2005年12月 共进行转子间骨折的双动人工关节置换16例 男9例 女7例 年龄67 91岁 平均76岁 其中 Evans分型 型11例 Evans分型 型4例 陈旧性转子间骨折伴股骨头缺血坏死 1例 12 手术方法 l侧卧位 后方切口 暴露转子间骨折部位试行复位 依术前计划 于小转子上方1 1 5cm处截除股骨头 颈 检查髋臼软骨 切除 股圆韧带 探明股骨髓腔 依次扩髓 注意扩髓过程适当用力 以免出现股骨劈裂 此时 如原来合并小转子移位 髓腔锉勿进 入过深 反复冲洗髓腔 置髓腔塞 纱布填塞 采用第三代骨水 泥技术 骨水泥枪注入骨水泥 插入股骨柄 保持15o前倾角 同时预复位移位的大 小转子 大转子以克氏针张力带钢丝固定 保留股骨距 小转子经假体以钢丝环扎 待骨水泥稍干固 则 收紧上述已预穿好的钢丝固定 折断植入取自股骨头的松质骨植 入骨缺损区 待骨水泥完全干固后 置入双动人工股骨头复位 修复关节囊缝合外旋诸肌 关节腔内置 T 管引流 13 术后处理 l术后第2天 床上行踝 膝关节主动屈 伸 股四头肌和臀大 中肌等长收缩锻炼 l3天无痛后坐起 l术后第6天后在医护人员指导下开始扶双拐下 床患肢部分负重行走 l2周后保护下扶单拐行走 l3周后弃拐执手杖行走 14 结果 l本组手术时间手术时间最短52分钟 最长72 分钟 平均68分钟 l术中出血最少210ml 最多330ml 平均 276ml l术中输血0 400ml 平均200ml 15 术后随访及结果 l16例术后全获随访 随访6 22个月 平均 18 4月 大 小转子原骨折处均骨性愈合 人 工无假体松动及髋臼磨损 无严重并发症发生 l术后关节功能评价 术后6月手术疗效评价按 Harris 评分法 疼痛44分 功能47分 畸形4 分 关节活动5分 16例中 优 90 100分 3例 良 80 89 9例 可 70 79 4例 差 70 0例 16 讨论 17 假体的选择 l全髋 l人工股骨头置换 优点 手术简单 时间短 出血少1 3 减少脱位 18 假体固定方式的选择 l骨水泥型人工关节 l抗生素骨水泥 19 骨水泥 l骨质疏松 l应力遮挡 l骨长入影响 l早期活动 20 21 22 抗生素骨水泥 l免疫功能下降 65岁 4 感染率 方法 商业抗生素骨水泥 自混合抗生素骨水泥 23 保留股骨距 l恢复正常的应力传导 l恢复正常解剖关系 l恢复正常解剖关系 有利股骨柄的正常放置 l节约人工关节材料费用 24 大转子的固定 l采用张力带钢丝内固定 l优点 将张应力变为压应力 可早期活动 大转子骨不连率低 操作简单 25 骨水泥使用技巧 l分段使用骨水泥 远端 第三代骨水泥 近端 第一代骨水泥 防止骨水泥渗入骨折间 隙 26 27 28 29 病例一 l女性 91岁 30 病例 l手术后 31 病例二 32 结论 l有严格适应症 l手术简化 早期活动 短期疗效好 l手术技巧要求高 33 谢谢大家 34 35