老年社区获得性肺炎 的诊治思考 1 病例一 患者 女 85岁 患者因 发热四天 伴意识模糊半天 收住院 入院查体 T 37 4 R 26bpm Bp 110 80mmHg HR 92bpm 一般情况差 嗜睡 咽充血 肺气肿 双肺呼吸音 粗 双肺底湿啰音 心界扩大 律齐 腹 既往 脑萎缩 病史多年 生活不能自理 2 7月11日血RT检查 3 7月11日胸片检查 4 该患者可能的诊断是什么 您会如何选择治疗药物 5 目前我国60岁以上老年人口1 34亿 占总人口的 以上 按照国际标准 我国已经进入老龄社会 我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行 重点调查后 发现在所患常见病中有 为肺炎 我国老年社区获得性肺炎现状 26 10 6 1988 2002年 美国老年肺炎住院率呈增加趋势 1 Fry AM et al JAMA 2005 194 2712 1988 2002年美国65岁及以上因肺炎住院比例 7 1988 2002年65岁以上老年人因肺炎住院率 Fry AM et al JAMA 2005 194 2712 高龄增加老年人因肺炎住院比例 8 需住院老年社区获得性肺炎危险因素的 病例对照研究 研究目的 探讨需住院老年CAP的危险因素 为有针对性的预防 控 制老年CAP提供依据 研究方法 配对病例对照研究 患者分为CAP组和对照组 问卷调查基础疾病 生活质量 检查和评价营养状态 条件Logistie回归分析 研究对象 入选病例138例 男性90例 65 女性48例 35 CAP组69例 年龄61 94岁 平均 74 5 6 9 岁 对照组69例 年龄60 89岁 平均 73 6 6 9 岁 蒲纯 孙铁英等 中华老年医学志 2007 26 l2 918 921 9 研究结果研究结果 吸烟情况吸烟情况 5 71 5 71 18 26 18 26 病例数 例 蒲纯 孙铁英等 中华老年医学志 2007 26 l2 918 921 10 研究结果 慢性支气管炎情况 慢性支气管炎例数 例 P 0 019 OR 3 75 蒲纯 孙铁英等 中华老年医学志 2007 26 l2 918 921 11 多因素分析 吸烟 慢支 肺炎住院史 营养不良是老年CAP危险因素 值 标准误 卡方值 P值 OR ADL评分 1 09470 37818 38230 00380 335 因肺炎住院史4 61771 60958 23150 0041101 261 吸烟史 从不吸烟 1 00 已戒烟2 77120 97008 16450 004315 978 目前吸烟4 30211 72426 22570 012673 852 慢支3 13031 21226 66860 009822 881 体重指数 0 28140 11326 17740 01290 755 蒲纯 孙铁英等 中华老年医学志 2007 26 l2 918 921 12 肺炎链球菌仍是老年CAP最常见致病菌 10 5 5 2 4 2 3 9 0 6 老年CAP常见病原菌 2 Saldias Penafiel F et al Arch Bronconeumol 2003 Aug 39 8 333 40 Penafiel F等从老年CAP患者痰 血及胸腔积液中分离出的最常见病 原菌 其中部分患者分离不出病原菌 13 衣原体感染率随年龄增加而增加 衣原体感染率 例 10 000人年 P 0 001 老年人与年轻人比 衣原体肺炎的感染的发生率高5倍 Gutierrez F J Infect 2006 53 166 74 200 430例CAP患者 14 嗜肺军团菌在老年CAP中感染率更高 军团菌感染率 例 10 000人年 嗜军团菌肺炎的发生率随着年龄增加增加 其中在男性高出10倍 P 0 001 Gutierrez F J Infect 2006 53 166 74 200 430例CAP患者 15 基础疾病多 老年CAP的临床特点1 慢性基础疾病是老年人肺炎最重要的危险因素之一 在住院老年CAP患者中 60 91 患有1种或多 种基础疾病 通常难以区分是基础疾病 还是年龄 因素本身在肺炎的发生中起重要作用 Marrie TJ Clin Infect Dis 2000 31 1066 1078 16 基础疾病对老年基础疾病对老年CAPCAP的影响的影响 病例组对照组P值OR值 慢性支气管炎 2090 0193 75 支气管哮喘 730 2202 33 既往肺结核病史 32170 0122 67 既往肺炎住院史 2630 000612 50 充血性心力衰竭 960 3721 75 脑血管病 980 7971 143 恶性肿瘤 590 1440 50 龋齿或牙周疾病 28260 7391 118 蒲纯 孙铁英等 中华老年医学志 2007 26 l2 918 921 17 起病隐匿 老年CAP临床特点2 在老年人中 肺炎可以是潜在的 它的发生可以没有寒 颤 咳嗽 咳痰 可以很轻微 物理检查体征可以不明确 或易变 其临床表现和严重程度也不成比例 1 Berk 在有些情况下 老年肺炎患者的惟一表现可能是 难以解 释的慢性基础疾病的急性加重 例如充血性心力衰竭或 COPD的恶化 呼吸急促 心动过速在老年肺炎患者中也 较年轻患者更常见2 1 BerkS L B JAm Geriatr Soc 1993 42 683 685 2 Riquelme R Torres A Ebiary M et al Am J Respir Crit Care Med 1997 156 1908 1914 18 临床表现常不典型 老年CAP的临床特点3 症状不典型 缺乏肺炎特征性表现1 咳嗽 咯痰 发热 寒战 胸痛等 代之以神经及消化系统非特异症状1 澹妄 意识状态下降 嗜睡 食欲不振 恶心 腹痛 腹泻 尿失禁 淡漠 虚弱等 体征不典型 可因脱水 浅快呼吸 痰鸣音等呼吸道传导音干扰而改变 通常缺乏肺 实变体征2 实验室检查 老年肺炎患者可无白细胞升高 但低氧血症 菌血症较青年人多见2 1 Riquelme R Torres A Ebiary M et al Am J Respir Crit Care Med 1997 156 1908 1914 2 孙铁英 蒲纯 中华老年多器官疾病杂志 2005 1 4 76 78 19 常合并吸入因素 老年CAP的临床特点4 l60 以上存在误吸 特别是因CNS疾患导致吞咽 功能障碍的患者 l通常不伴有任何症状 l一旦口咽部寄殖的细菌 主要是厌氧菌 进入下 呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危险因素 3 NAKAGAWA T etal Journal of Internal Medicine 2000 February 247 2 255 259 20 导致吸入性肺炎的危险因素 神经源性功能异常 吞咽困难和咳嗽反射减弱 鼻咽部气道塌陷 OSAHS 意识障碍 醉酒 全麻 脑卒中 昏迷 局部解剖异常 上呼吸道结构异常 OSAHS 食道病变 食管 呼吸道瘘 口腔定植菌的负荷量大 机体免疫状况低下 天然抵抗力下降 纤毛清除功能下降 21 CNS增加吸入性肺炎发病率 静止性脑梗 正常对照组 深部脑梗 浅表脑梗 特别是合并中枢神经性系统疾 病 CNS 吞咽功能障碍的老 年患者 静止性脑梗的患者肺炎发生 率较正常对照组明显增高 19 8 vs 4 9 深部脑梗的患者肺炎发生率 较浅表脑梗的患者亦明显增 高 29 2 vs 7 0 22 荟萃分析显示 吞咽障碍显著增加卒中患者肺炎发生率 Martino R et al Stroke 2005 36 2756 2763 有吞咽障碍无吞咽障碍 23 康复院吸入性肺炎发病率高 加拿大6家 大医院 共1946例 肺炎 来源 社区或CCF 4 Reza Shariatzadeh M 2006 CCF 康复院 24 老年吸入性肺炎 25 吸入性肺炎以混合感染为主 常合并厌氧菌感染 Ali A El Solh et al Am J Respir Crit Care Med Vol 167 pp 1650 1654 2003 病原菌比例 26 The bacteriology of aspiration pneumonia Bartlett JG Gorbach SL Finegold SM Am J Med 1974 56 202 207 厌氧菌是吸入性肺炎的关键致病原 27 抗生素对550株临床厌氧菌的体外敏感性 克林霉素亚胺培南莫西沙星甲硝唑哌拉西林 他唑巴坦 放线菌属 90100100 40100 吉氏拟杆菌 80100100 10085 脆弱拟杆菌 84 695 396 9 10093 8 卵形拟杆菌 8010093 3 100100 多形拟杆菌 77 510095 10085 单形拟杆菌 459590 10085 普通拟杆菌 76 610093 3 10083 3 产气荚膜梭 状芽孢杆菌 85 7100100 100100 梭状芽胞杆菌 78 394 8100 10089 1 梭形杆菌属 7010080 10090 消化链球菌属90100100 100100 普雷沃菌属100100100 100100 Edmiston CE et al Antimicrob Agen Chemother 2004 48 1012 1016 28 抗生素对110株脆弱拟杆菌的敏感性 Concentrations g ml used for breakpoints 1 and 2 respectively were as follows moxifloxacin 1 and 2 levofloxacin 2 and 4 clindamycin 2 and 4 cefoxitin 16 and 32 ampicillin sulbactam 8 and 16 metronidazole 8 and 16 MIC几何均数 敏感性 1 敏感性 2 莫西沙星0 6984 588 左氧氟沙星1 978185 5 克林霉素0 859090 头孢西丁6 8894 598 氨苄西林 舒巴坦1 189699 甲硝唑0 94100 Goldstein EC et al Antimicrob Agen Chemother 2006 50 148 155 29 老年CAP抗菌治疗原则 l根据患者免疫状态 基础疾病 临床 表现等全面评估 进行严重程度分级 l有无吸入因素 l是否存在特殊病原 菌感染的危险因素 合并多种基础疾 病 l营养不良 l近期用过抗生素 免疫抑制性疾病 对药物的耐受性 l 主要是肺炎链球菌 其次是革兰阴性肠 杆菌 金黄色葡萄球 菌及流感嗜血杆菌等 l 重度肺炎多合并嗜 肺军团菌 l 有吸入因素时常合 并厌氧菌 l 特殊病原菌 PRSP 肠杆菌 绿脓杆菌 l 覆盖主要致病原 二代头孢菌素 内酰胺类 或 内 酰胺酶抑制剂 单用或联合大环内 酯 新喹诺酮 如莫 西沙星 l 重症肺炎要覆盖军团 菌 有吸入因素时覆盖 厌氧菌 我国CAP治疗 指南推荐使用新喹诺酮 如莫西沙星 患者状况老年CAP致病原体抗生素应用原则 30 老年CAP的治疗注意点 老年人药物不良反应发生率较年轻人明显增高 抗菌药 物使用中需特别注意对不良反应的监测 应根据当地病原菌的耐药性及有效性选择抗菌药 以确 保覆盖DRSP 如有误吸因素 要考虑到厌氧菌感染的可能 依据近几年来老年CAP的发展变化 除了十分严重的患 者均可采用经验治疗 31 吸入性感染性肺炎的治疗 按社区和院内感染指南治疗 区别感染性和化学性吸入性肺炎 对合并牙龈炎 坏死性肺炎 肺脓肿和臭痰的患者 提示 存在合并厌氧菌感染的可能 应兼顾抗厌氧 需氧和兼性 需氧菌治疗 传统抗厌氧治疗 如青霉素和克林霉素 对厌氧菌敏感性已下降 氨苄青霉素 舒巴坦和头孢西丁等经常被推荐用于抗厌氧的抗生素 的敏感性也非100 新喹诺酮 莫西沙星 哌拉西林敏感性较高 可考虑应用