卵巢过度刺激综合征 Ovarian Hyperstimulation Syndrome Teach fish to swim 1 前 言 诱发排卵一般是两个过程 首先是用药物启动卵泡的生长发育 其次是待卵泡成熟后 再用促发排 卵的药物 促使成熟卵泡破裂 卵子 排出 2 常用的促排卵药物 氯米芬 又称克罗米芬 CC 主要作 用于下丘脑和垂体促使促性腺激素释放 启 动卵泡生长发育 成熟 尿促性素 HMG 是由绝经期妇女尿中 提取的物质 含有等量的FSH和LH 直接作 用于卵巢 启动卵泡生长发育 成熟 促卵泡激素 FSH 促使卵泡生长发育 常用于内源性LH水平较高者 3 常用的促排卵药物 促性腺激素释放激素 GnRH 作用于 垂体 促使垂体分泌促性腺激素启动卵泡 生长 发育 绒促性素 绒毛膜促性腺激素 HCG 与LH有类似的免疫活性 注射HCG后模 拟内源性LH峰状分泌 促发排卵 故仅用 于促发成熟卵泡的排卵 此外 尚利用其 具有LH作用 促进黄体功能 4 氯米芬引起OHSS的概率很低 HMG HCG诱发排卵导致OHSS的危 险性最高 其次为FSH HCG GnRH脉冲注射导致OHSS 者不多见 5 概 述 OHSS是发生在促排卵药物应用后的严重并发 症 是一种医源性疾病 可危及生命 特征性表现 卵巢囊性增大 毛细血管通透性增加 OHSS的发生率为1 14 重度为0 5 2 6 OHSS是一种自限性疾病 通常10 14天可 快速自行缓解 如果妊娠 视情况提供支持治疗 病程延长至20 40天 双胎妊娠更为严重 7 hCG注射后3 7天 与排卵剂量hCG有关 hCG注射后12 17天 甚至更晚 与妊娠后内 源 性hCG增高有关 尤其多胎妊娠 早 发 型 迟 发 型 8 OHSS的病理生理与发病机制 多个卵泡的生长 雌激素水平过高 激发体内的一系列反应 毛细血管通透性增加 水分向血管外渗出形成腹水 胸水 血管内的水分丢失 造成血液浓缩 器官缺血缺氧 重者功能衰竭 危及生命 9 OHSS E2 PG PRL 卵巢增大 卵巢髓质 组织胺 血管渗透性 扭转 破裂 胸水 腹水 低血容量 水 钠吸收 低血压 肾灌注不足 血浓缩 肾素 血管紧张素 休克 少尿 氮质血症 血粘度 高凝 醛固酮系统激活 高血钾 酸中毒 血栓 DIC 10 HCT和血容量之间的关系 当HCT 45 时 红细胞压积比真实的血容量变化小4倍 如HCT从45 到47 血容量实际下降了8 由于RBC体积相对稳定 HCT的增加意味着血容量的下降 但在红细胞体积保持恒定时 红细胞压积的变化的数值并不与血容量的改变相当 血容量的改变一定大于HCT所反应的变化 11 腹胀 恶心 呕吐 腹泻 甚至不能进 食 气急 少 尿 无尿 体重增加 腹 水 胸水 甚 至心包积液 成人呼吸窘迫 综合征 血栓 栓塞 多脏器 衰竭 血液浓缩 电解质紊乱 高凝状态 肝功能受 损 临 床 症 状 体 格 检 查 实 验 室 检 查 临 床 表 现 12 分类 与诊断 实用妇科内分泌学 第二版 13 Golan分类法 轻 中 重 仅有腹胀及不适 恶心 呕吐和 或腹泻 卵巢增大 5m B超下有腹水 卵巢直径5 12cm 胸水 腹水 呼吸困 难 卵巢 12cm 低血容量改变 血 液浓缩 血液粘度增加 凝血异常 肾血流量减 少 导致少尿 肾功异常 低血 容量休克 14 OHSS的高危因素 卵巢对促排卵药物高度敏感 即高敏卵巢 使用hCG促排卵或维持妊娠黄体 早孕期内源性hCG分泌 既往有OHSS史 注 高敏卵巢多见于年轻妇女 35岁 和多囊卵 巢综合征 PCOS 者 15 高危因素 影响 因素 年龄轻 体重指 数低 既往病 史 PCOS 最主要 诱因 高E2水 平 妊娠周 期 16 血管并发症 最为严重 其中又以脑 血管并发症 最为严重 OHSS并发症 17 血栓形成 OHSS血栓形成并不多见 其机制仍不明 伴随血 液浓缩出现的血粘度增高和凝血因子增多或许是 促使静脉血栓形成的主要因素 增大的卵巢和腹水导致静脉受压 连同制动和凝血 因子的暂时改变被认为是主要病因 合并血栓的早发或迟发OHSS各占一半 同时合并 血栓的单胎或多胎妊娠也是各占一半 OHSS对凝血系统的广泛影响可能会持续几个星期 18 心 肌 梗 塞 OHSS并发症 罕 见 19 呼 吸 道 并 发 症 OHSS并发症 呼吸困难呼吸急促 20 肝 功 能 异 常 OHSS并发症 重度OHSS的并发症 可能持续 2月 有趣的是 肝脏 活检仅在超微结 构水平发现异常 伴随临床妊 娠率降低 21 3 体液转移 到腹腔 21 低血容量 并发肾前 性肾功能 障碍 OHSS并发症 肾 脏 并 发 症 22 胃 肠 道 并 发 症 良 性 颅 内 高 压 OHSS并发症 产 科 并 发 症 妊娠率 多胎率 流产率 胎膜 早破发生率 早产率和低出生体 重发生率均较之前报道的助孕后 孕妇人群显著增高 23 附件扭转 OHSS并发症 囊肿破裂 24 治疗目的 提供支持治疗 帮助患者渡过这一时 期 避免发生更严重的并发症 治疗原则 一旦诊断OHSS 须及时治疗 治疗以支持 治疗为主 目的在于最大程度改善症状 避免严重并发症发生 治 疗 25 轻度OHSS 被认为在排卵中不可避免 适当限 制活动 避免增大的卵巢扭转或破裂 一般生活 正常 中度OHSS 卧床休息 盆腔有超声腹水者补充 右旋糖酐 40 500 1000 ml d 观察尿量和腹 痛情况 每3 5天超声检测一次以了解卵巢 卵 泡情况和腹水量 若症状明显 腹水增加或尿量 减少应入院治疗 重度OHSS 入院治疗 严密观察 积极处理 治 疗 26 每日记录24h出入量 测血压 心率 呼吸 腹围 体重 B超了解卵巢大小及胸腹水情况 监测血HCT WBC 电解质 肝肾功 尿 渗透压 血液浓缩情况 血凝情况 尤其HCT与OHSS的轻重程度相关 可直 接反映血容量的多少及血液粘度 影响肾 小球流过率 以及有无血栓形成倾向 治 疗 住 院 监 测 27 1 维持有效循环血量 纠正电解质失衡 应用血浆扩容剂 补充白蛋白 每天10 30g 或血浆 或血 浆代用品 如羟乙基淀粉 HES 保持血液胶体渗透压 减少循环内液体外渗 保持肾灌注 维持尿量 28 补充液体和电解质应量出为入 一般补充右旋糖酐 40 500 1000 ml d 葡萄糖液供水 供能按尿量和进 食量补充 生理盐水或复方氯化钠等按 电解质情况补充 每日尿量保持不4000pg ml 或双侧卵巢小卵泡数目 20个 双侧卵巢径线 5cm 患者有明显主诉症状时 应采取相应的预防措施 41 1 取消周期 放弃取卵 2 延迟hCG coasting 停用几天 Gn 继续注射GnRHa 待E2 后再用hCG 3 降低hCG剂量或使用GnRH a激发排卵 4 hCG日之前卵泡抽吸 5 用黄体酮做黄体支持 禁用hCG 6 取消新鲜移植 冷冻所有胚胎 7 取卵时用白蛋白 8 PCOS患者应用渐增方案 42 OHSS 是一种自限性疾病 如果给予 及时 恰当的处理 一般在10 14 天自然恢复 妊娠后症状将加重或持续 一般于妊娠 后6 13 周好转 也有报道妊娠合并 OHSS 患者至产后1 个月卵巢仍未缩 小而行楔切者 多数患者不会出现严重后遗症 转归和预后 43 谢 谢 44 45