慢性肾脏病患者肺部细菌感染 诊疗规范 肺部感染是慢性肾病 CKD 特别是终末期 肾病患者常见的并发症 也是导致死亡的主 要原因之一 感染是导致终末期肾病的死亡的第二位病 因 其中约20 的病例死于肺部感染 1 流行病学 1 1发病情况 血液透析和腹膜透析患者肺部感染 病死率是普通人的14倍和16倍 慢性血透人群中5 年内因肺部感染住院的比例高达36 医院获得性肺炎 HAP 的病死率约30 70 以下因素增加了病死率 菌血症 铜绿假单胞菌和不动杆菌属 合并其他内科疾病 不适当的抗菌药物治疗 多重耐药病原菌 MDORs 感染 1 2病原学 CKD患者的肺部感染中细菌感染约占60 70 革兰氏阴性杆菌多见 常见的致病菌为铜绿假单 胞菌 肺炎克雷伯氏菌 不动杆菌属等 革兰氏阳性致病菌以金黄色葡萄球菌最常见 其 中多为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 MRSA 并 且长期透析是感染MRSA的一个独立因素 免疫力低下者中可见真菌感染和病毒引起的肺炎 当有发生吸入性肺炎的危险因素时 要注意有厌氧 菌和需氧菌的混合感染 2 易感因素 CKD患者发生肺部感染的易感因素包括 老 年 糖尿病 老年痴呆 截肢 瘫痪 营养不良等 合并症 低蛋白血症 疫苗低反应性 激素和免 疫抑制治疗 尿毒症状态 透析通路和透析相 关操作等 此外诊疗过程中CKD患者接触病 原体的概率增加 3 CKD或ESRD患者肺部感染的临床 特点 起病较为隐匿 但也可以呈暴发起病 极 易发生呼吸衰竭 真菌 分支杆菌 奴卡菌等感 染相对起病比较缓慢 呈亚急性或慢性过程 急骤起病的肺部感染病原多为革兰氏阴性 杆菌 金黄色葡萄球菌或军团杆菌 部分巨细 胞病毒和卡氏肺孢子肺炎也可成急性起病 临床表现为高热常见 咳嗽相对少见 寒战 胸痛等均不常见 多表现为呼吸困难 气急 紫 绀等呈重症肺炎的特征 体征相对较轻 仅可闻及干湿罗音 常缺乏典 型肺实变体征 肺部X线检查多表现为双侧受累 多为小斑 片状浸润 病灶不易局限 1 2天内迅速出现 的肺实质浸润伴危重的临床表现多提示为 普通细菌感染 或一些非感染因素如肺栓塞 肺出血等 当浸润出现相对缓慢 2天至1周 左右 或X线表现呈结节样 纤维条索状或 网络样间质改变时多提示为真菌 结核 病毒 奴卡菌等感染所致 4诊断 4 1临床诊断依据 新近出现的咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病症状加重 并 出现脓性痰 伴或不伴胸痛 体温大于38 或小于36 肺实变体征和 或 闻及湿性罗音 WBC 10 109 L或 4 109 L伴或不伴细胞核左移 胸部X线检查示新出现的片状 斑片状浸润性阴影或间 质性改变 伴或不伴胸腔积液 以上1 4项中任何一项加第 项 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒 细胞浸润症及肺血管炎后 可建立临床诊断 4 2重症肺炎诊断标准 意识障碍 R 30次 分 氧分压 60mmHg 氧分压 吸氧浓度 300 或需要机械通 气 动脉收缩压 90mmHg 并发脓毒血症 X线胸片显示双侧或多叶肺受累或入院48小时内病变扩 大 50 少尿 尿量 20ml h 或 80ml 4h 或并发急性肾衰需要透 析治疗 凡出现以上7项中任何1项或多项都可诊断为重症肺炎 4 3 病原学诊断 气管内吸取 经支气管镜肺泡灌洗或防污染 毛刷采集下呼吸道分泌物样本定量培养可 明确肺炎的病原学诊断 如果上述侵袭性检 查方法不可行 合格的痰标本涂片革兰染色 检查及定量及半定量培养对指导抗菌药物 治疗也有帮助 5 治疗 5 1 治疗原则 CKD患者一旦疑似有肺部感染 特别有重症肺炎时 应即采集 下呼吸道标本进行培养和涂片镜检 进 行经验治疗 治疗48 72小时内密切观察培养结果 及治疗后的反应 并据此调整治疗方案 在48 72小时内病情有所改善的患者 培养阳性 应针对培养结果在可能的情况下改用窄 谱抗菌药 治疗5 7天后再次评价 培养阴性 可考虑停用抗菌药物 在48 72小时内病情无改善者 培养阳性 应调整抗菌药药物并积极寻找原 因 培养阴性 应通过相关检查寻找原因 若治疗后病情改善但培养结果显示抗菌药 耐药时可继续采用原方案治疗 不必更换抗 菌药物 5 2 初始抗菌药物经验治疗 初始经验治疗的决定因素是患者是否存在 MORDs感染的危险因素 无MORDs感染危险因素 早发的HAP HCAP的可能病原菌和抗菌药物推荐 可能的病原菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感金葡菌 肺炎克雷伯菌 大肠埃 希菌 肠道杆菌属 变形杆菌属 粘质沙雷菌 推荐的抗菌药物 第3代头孢 氟喹诺酮类 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类 第3代头孢 大环内酯类 单环 内酰胺类 克林霉素 注 以上6种用药方案可任选一种作为经验治疗 有MORDs感染危险因素 晚发的HAP HCAP的可能病原菌和抗菌药物推荐 可能的病原菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感金葡菌 肺炎克雷伯菌 大肠埃 希菌 肠道杆菌属 变形杆菌属 粘质沙雷菌 铜绿假单胞菌 产ESBLs肺炎克雷伯菌 不动 杆菌 耐甲氧西林金葡菌 嗜肺军团菌 推荐的抗菌药物 抗铜绿假单胞菌头孢菌素 头孢吡肟 头孢他定 抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂联合 抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类 环丙沙星 左氧氟沙星 氨基糖苷类 阿米卡星 庆大霉素 妥布霉素 利奈唑胺和万古霉素 阿奇霉素或氟喹诺酮类 注 可任选1种作为经验治疗 如果病情需要 可加用 中任选1种予联合治疗 5 3肾功能减退时抗菌药物应用的注意事项 应尽量选用杀菌药而非抑菌药 尽量选择经肝胆代谢或肝肾双相排泄的药 物 对于无明显肾毒性或毒性很少主要经肾脏 排泄的药物应根据肾功能情况调整剂量 5 4给药方案 所有患者开始治疗时都应该静脉给药 某些临床反 应佳 胃肠功能正常的患者可转为口服给药 5 5单药治疗或联合给药 疑似或确诊为耐药菌群感染的HAP 常需要联合药物治疗 如采用单药治疗更应按照推荐的最佳剂量使用 治 疗期间需要评估患者的反应 酌情调整 5 6疗程 初始经验治疗时间为7 14天 如证实存在 MDROs 治疗时间可延长至14天 5 7经验治疗无效的常见原因 表现类似肺炎的非感染性疾病 未知病 原或耐药病原菌 不足量的抗菌药物治疗 并发肺外感染 脓胸 肺脓肿等并发症 5 8特殊病原菌治疗 铜绿假单胞菌HAP推荐联合用药 在应用 内 酰胺类抗菌药物治疗时可短期 5天 可联合应用氨 基糖苷类药物治疗 对于不动杆菌属细菌最具抗菌活性的是碳青霉 烯类 舒巴坦 多粘菌素B 多粘菌素E 如病原菌为产ESBLs 超广谱 内酰胺酶 的肠杆 菌科细菌 应避免单用第3代头孢菌素 最有效的 药物是碳青霉烯类 万古霉素是治疗MRSA感染的首选药物 对于存 在肾功能受损的患者可优先选择利奈唑胺 6预防 目前能够应用的方法主要是接种疫苗和减 少不必要的住院和接触病原体 谢谢