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1早期胃癌的浸润深度与淋巴结转移关系【摘要】目的探讨 84 例早期胃癌的浸润深度、肿瘤大小与淋巴结转移之间关性。方法收集 19882006 年间外科手术切除的胃癌,统计早期胃癌的检出率,分析其临床及病理特点。结果早期胃癌的检出率呈明显上升趋势,90 年代初期的 5.3%,上升到 2005-2006年的 12.5%,发病高峰年龄为 50-59 岁,男:女比率为 2:1;肿瘤的好发部位为胃窦及幽门部;肉眼类型中型最多见;组织类型中高分化腺癌最多,其次为低分化腺癌,84 例中粘膜内癌 26 例,均无淋巴结转移,黏膜下癌有 58 例,淋巴结转移率为 25%,其中sm1:12.5%,sm2:38.5%,sm:33.3%;肿瘤最大直径2cm者有 34 例,其中有淋巴结转移 3 例(8.8%),超过 2cm 有 50 例,其中有淋巴结转移 10 例(20%)。结论 1)早期胃癌的淋巴结转移与肿瘤的浸润深度有关,黏膜下癌较黏膜内癌淋巴结转移率高。黏膜内癌无一例淋巴结转移,在黏膜下癌中,sm2 和 sm3 较 sm1 淋巴结转移率高。2)淋巴结转移与肿瘤的大小和肉眼所见有关;肿瘤最大直径2cm 者转移率高,型较型和 型转移率高。3)在早期胃癌中,胃窦部与幽门部是好发部位,高分化腺癌的发病率较其他从组织类型高,却低分化腺癌的淋巴结转移率较高分化腺癌高。【关键词】早期胃癌淋巴结转移浸润深度 近年来,胃镜的广泛普及及操作技术的提高,尤其是放大胃镜、2超声胃镜及染色胃镜等内镜技术在临床上的应用,大大提高了早期胃癌的术前诊断率。在日本早期胃癌的检出率已超过 50%,近几年我国也对早期胃癌的诊断率有了很大提高。早期胃癌的概念是最早由日本内镜学会提出,定义为肿瘤的浸润局限于黏膜内或黏膜下层,无论是否存在淋巴结转移或肿瘤大小,均属于早期胃癌。与进展期胃癌比较早期胃癌的淋巴结转移率低,仅为 10%15%,而黏膜内癌的淋巴结转移率更低 0%5% 。因此早期胃癌的预后较好,其 5年存活率可达 90%以上,但仍有约 10%病例复发或有转移预后差,其影响因素很多,其中肿瘤的浸润深度和淋巴结转移最为重要,也影响治疗方案的选择。我们收集 84 例早期胃癌,分析了其浸润深度、肿瘤大小与淋巴结转移之间的相关性。 一、资料与方法 1.一般资料 1988 年 1 月2006 年 12 月间外科手术切除的胃癌标本 1038例中,收集了临床及病理资料具全的 84 例早期胃癌,其中女 28 例,男 56 例,男女比例为 1:2 ;朝鲜族 44 例,汉族 40 例;平均年龄为 56 岁,最小年龄 20 岁,最大年龄 78 岁,40 岁以下有 4 例(4.8%) , 40-49 岁 17 例(20.2%) ,50-59 岁 29 例(34.5%) ;60-69 岁 25 例(29.8%) ;70 岁以上 9 例(10.7% ) 。 2.方法 2.1 肉眼类型及组织类型 肿瘤大小的测定基于其表面的最大直径,大体病理类型按 20003年 WHO7分类标准进行,分 3 型,即型(隆起型) ,型(表面型) ,型(凹陷型) ,型又分为a 型(表面隆起型) ,b 型(平坦型) ,c 型(表面凹陷型) 。 组织类型分管状腺癌、低分化腺癌和其他,管状腺癌包括高分化和中分化腺癌,其他包括印戒细胞癌和粘液腺癌等。 2.2 浸润深度 全部病例按常规进行取材、石蜡包埋做 H&E 染色,根据肿瘤细胞浸润深度分黏膜内癌(m)和黏膜下癌( sm) ,把黏膜下癌根据其浸润深度又分 sm1、sm2 和 sm3;肿瘤细胞未突破黏膜肌层者为黏膜内癌(m) ,突破黏膜肌层,肿瘤细胞在黏膜下层的上1/3 者为 sm1;在黏膜下层上 2/3 者为 sm2;超过 2/3 者为sm3。 3.统计学处理 结果用 2 检验方法进行统计学分析,p0.05 被认为具有显著统计学意义。 二、结果 1.年代分布 84 例早期胃癌在本地区同期胃癌中占 8.6%,其检出率呈逐年上升趋势,从年代分布看,1988-1989 年有 4 例(3.9%,4/103 ) ;1990-1994 年间有 10 例(5.3%,10/189) ;到 90 年代后期增加到 22 例(8.3% ,22/265) ;从 2000 年到 2006 年增加到 48 例(11.5%,48/417) ,呈明显上升趋势。 42.肿瘤部位及肉眼类型 肿瘤最多见于胃窦及幽门部有 66 例,其次是胃体和胃角部,各有 12 例和 5 例,贲门部最少仅见 1 例。 肉眼类型:型:3 例;型:4 例; 型:77 例,其中a:13 例; b:14 例;c:32 例;混合型 18 例,c+b型最多 12 例;其次a+b 型:5 例;a+c 型:1 例。 3.组织类型 在早期胃癌的组织类型中,管状腺癌最多 44 例,占 52.4%,其次为低分化腺癌 24 例,占 28.6%,印戒细胞癌和粘液腺癌较少,各有 6 例和 1 例,还有一些混合型,包括低分化和印戒细胞癌的混合型(7 例)及印戒细胞癌和管状腺癌的混合型(2 例) 。 4.浸润深度 粘膜内癌有 26 例,粘膜下癌有 58 例,其中 sm1 有 30 例,sm2有 13 例,sm3 有 15 例。 5.淋巴结转移 84 例中未切淋巴结的病例有 9 例(黏膜内癌 3 例,黏膜下癌 6例) ,切除的淋巴结总数为 507 个,其中有癌转移的淋巴结 50 个,占 10%。黏膜内癌 23 例均无淋巴结转移,黏膜下癌 52 例中有淋巴结转移者 13 例占 25.0%,其中 sm124 例中有转移者 3 例(12.5%) ;sm213 例中有淋巴结转移者 5 例(38.5%) ;sm315例中有淋巴结转移者 5 例(33.3% ) (表 1) 。此外观察又无淋巴管侵袭,结果发现黏膜内癌均无淋巴管侵袭,黏膜下癌 17 例有淋巴5管侵袭, (sm1:7 例;sm2:6 例;sm3:4 例) ,其中同时伴有淋巴结转移者 6 例,无淋巴结转移者 11 例。 5.1 淋巴结转移与组织类型 有淋巴结转移的 13 例中,管状腺癌有 3 例(23.1%) ,低分化腺癌有 6 例(46.2%) ,两者之间有显著差异(P0.01),印戒细胞癌有 1 例,混合型的有 3 例(低分化+印戒:1 例;管状+低分化:2 例) 。 5.2 淋巴结转移与大体类型 有淋巴结转移的 13 例中,型最多 12 例,其中c 最多,包括具有c 的混合型 7 例,其次是a 和b 型共 5 例。型有 1 例。5.3 淋巴结转移与肿瘤大小 根据肿瘤最大直径分:2cm 的有 34 例;3-4cm 有 37 例;4cm 有 13 例,其中有淋巴结转移者:2cm:2 例(15.4% ) ,2cm:11 例(84.6%) 。 表 175 例早期胃癌淋巴结转移与肿瘤浸润深度、肿瘤大小及组织类型关系淋巴结转移 阳性阴性 P 值 浸润深度 黏膜内癌(m)023 黏膜下癌(sm) sm13(12.5%)21 sm25(38.5%)8P0.01 6sm35(33.3%)10P2cm11(22.4%)38P0.01 组织类型 管状腺癌(tub)3(7.7%)36 低分化腺癌(por)6(27.2%)16P0.01 印戒细胞癌(sig)15 混合型 35 三、讨论 胃癌的发病率在我国居恶性肿瘤之首,在世界居第二位。临床一直强调胃癌的早期诊断与治疗,以便降低死亡率,随着内窥镜技术的普及及操作技术的提高,早期胃癌的检出率越来越高,在本结果中90 年代初期的 5.3%增加到后期的 8.3%和 2000 年代的 11.5%,有明显的上升趋势。从年龄分布看早期胃癌的发病多在 50-59 岁年龄组,其次是 60-69 岁年龄组,与当地的进展期胃癌比较无明显差异。同样,性别的分布与进展期胃癌无明显的差异。在本地区进展期胃癌中,朝鲜族胃癌的发病率明显高于汉族,但在早期胃癌中两者之间无明显差异,其原因不很清楚,可能是与例数较少有关。 从发病部位看,早期胃癌与进展期胃癌相似,以胃窦部和幽门部最多见(79%) ,其次是胃角和胃体部,贲门部仅见 1 例,与李荣宽等9报道相似。贲门癌发病率较胃窦部癌发病率低,加上因解剖关系7做内窥镜检查时,贲门部和胃底部肿瘤不易发现,因此贲门部的早期胃癌检出率比其胃窦及幽门等其他部位低。 早期胃癌肉眼类型分 3 型,本文中型发病率最高 77 例,占 92%,其中混合型者较多,在单纯型中c 型最多,与其他文献报道相似。肿瘤若有明显的隆起或伴有溃疡者在做内窥镜检查时容易被发现,如型、c 和型, 但识别 a 型和/或b 型,特别是b 型如不伴有糜烂,加上胃黏液覆盖在胃黏膜表面, 有一定经验的医生才能发现。若b 型伴有其他类型如 a 和c 型时较容易发现,我们的结果中b 型与c 合并者最多 15 例,其次是a 型。 胃癌在发生的起始阶段,其微小癌变多为分化型,随着胃癌的发展、浸润过程中组织形态发生变化,其组织学分化程度渐趋低下。另外,组织学分化程度趋低下者易发生淋巴结转移。本结果显示,组织类型中管状腺癌最多占 52%,其次为低分化腺癌,其他如印戒细胞癌和黏液腺癌较少见,且低分化腺癌的淋巴结转移率高于高分化腺癌,支持上述观点。 早期胃癌根治性切除术后 5 年生存率为 85%100%,而进展期胃癌根治切除术后 5 年生存率仅为 20% 30%,因此,早期胃癌的临床特点和手术治疗日益受到重视。因为早期胃癌的淋巴结转移率低, 特别是黏膜内癌的淋巴结转移更低, 低于 5%,因此广泛性淋巴结清除手术不很适合于早期胃癌的治疗,目前应用的内窥镜下黏膜切除术(endoscopicmucosalresection,EMR)和内窥镜下黏膜剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)等微创外科治疗8受到重视。特别是 ESD 可以应用于比较大的溃疡性肿瘤,可以弥补EMR 后肿瘤可能残存的问题,并可以减少复发率。内窥镜切除治疗需要必须保证根治,这就要求术前必须准确评估淋巴结状态,保证减少并发症、降低复发率,提高生存率。 早期胃癌的淋巴结转移可能与浸润深度,本结果表明黏膜内癌 26例均无淋巴结转移,黏膜下癌的淋巴结转移率为 25%,在黏膜下癌中肿瘤的浸润深度越深,淋巴结转移率越高。在 sm1 中占 12.5%,而到 sm2 和 sm3 高达 36%,有统计学差异。在黏膜下癌中,我们发现了有 17 例淋巴管侵袭病例,其中有淋巴结转移者 6 例,说明有淋巴管侵袭者,多伴有淋巴结转移。其余病例虽然在常规H&E 染色上观察不到肿瘤在淋巴结内的转移,但我们应该把它看成已有淋巴结转移或淋巴结转移的初期阶段,取材时应做多个切面,必要时进行免疫组织化学染色进一步观察又无微转移。其次临床做内窥镜检查时,应多部位取材,尽量深取到黏膜下层,注意观察有无淋巴管侵袭,以便术前估计淋巴结转移情况,给临床提供正确的信息,决定治疗方案。 总之,早期胃癌的淋巴结转移与肿瘤的浸润深度、肿瘤的大小和肉眼形态有关。临床做内窥镜检查时应多部位取材,尽量深取,如考虑黏膜内癌,可以考虑先行 EMR,把所取的组织全做标本,进一步观察浸润深度,并注意观察有无淋巴管侵袭,以便估计淋巴结转移,如果肿瘤浸润深度超过 sm1,最大直径 2cm,且伴有溃疡者,应行外科手术切除治疗,减少复发和转移,提高患者的生存率。 9四、结论 1.早期胃癌的淋巴结转移与肿瘤的浸润深度有关,黏膜下癌较黏膜内癌淋巴结转移率高。黏膜内癌无一例淋巴结转移,在黏膜下癌中,sm2 和 sm3 较 sm1 淋巴结转移率高。2.淋巴结转移与肿瘤的大小和肉眼所见有关,肿瘤最大直径2cm 者转移率高,型较型和型转移率高。3.在早
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