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1普通交班记录改为点式实时病情记录的探讨作者:单彩燕陈伟玲邹冬梅 【摘要 】为了探索一种适合我国国情且符合法律要求的护理病情记录,当前我院推行点式实时护理记录,通过一年的实践表明改进后的护理病情记录具有实用性,能将护理工作中观察到的病情变化、处理措施效果评价随时随地的记录下来,可不受班次、时间的限制,运用多个时间点按时间的先后顺序及时、真实的记录,能充分体现护理行为,加强护士的工作责任心,提高护理质量,增强法律效应,又能简化护理病历书写,减少护士书写交班的时间,是行之有效书写方法。 【关键词】护理交班病情记录护理程序 护理病情记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,它记载了病人治疗护理的全过程,反影了病人病情的演变,对确保病人的安全具有重要的法律效应1。当前我院为了适应国家卫生部要求的护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整,通过一年的实践,表明改进后的护理病情记录具有实用性,现对肾三区实行交班改革报告如下,供同行们探讨。先谈谈以往旧的交班记录模式: 1 传统护理病情记录的缺陷 1.1 记录的重复性、分散性、浪费性 每位病人入院后如一般情况好,采用一般护理记录单,每班都要2写“患者精神好,胃纳佳,呼吸平顺,无诉特殊不适” ,限于三个班次为时间段书写,也就是白班 8AM-6PM;上夜 6PM-1AM;下夜1AM-8AM,事无大小三班都必须写,这些看似专业的描述,如每班都重复这样写既浪废纸张、浪废时间,有又没体现出问题及措施。如遇上病人发热:体温达到或超过 38;病情加重,医生告重病通知;血压不稳定需心电血压监护者,就必需改为特殊护理记录单,而原来未写完的一般护理记录单就要写“以下空白”字样,等病情稳定、体温、血压降致正常后又必须在特殊护理记录单上写上”以下空白”而转为一般护理记录单,反复的转换造成纸张的浪费;如要看生命体征等变化只能查阅体温单,一般护理记录单无法祥细记录其它观察指标。这样的记录既重复、分散、浪废而又没有真正体现出病情的变化。 1.2 记录的回顾性、不及性 传统的护理记录是由专门负责写交班的主班护士,在下班前完成,利用回顾性小结的型式总结本班发生的病情变化及处理措施,这既没有按时间的先后顺序又没有及时记录,并且容易漏记,如发生医患纠纷需马上封存病历就存在隐患。 为了提高护理质量,将与护理工作有关的信息形成有价值的、整体的、连续性的、体现护理程序的、具备法律依据的记录,从 2009年 7 月以来,我们结合本区的实际情况,对护理过程记录进行了改进。在实施过程中结合广东科技出版设出版的临床护理文书规范(专科篇)的要求进行了必要的补充,取得了较好的效果。点式实3时护理记录顺利进入了病历。 2 现将具体做法介绍如下 2.1 确定点式实时病情记录的内容: 进行护理过程记录的病人包括:新入院病人、一级护理以上的病人、术前 1 天的病人和术后第 1 日的病人、术中病人、有侵入性特殊检查和治疗的病人、有病情变化的病人必须书写护理过程记录。护理过程记录的内容包括:病人主诉不适的症状、感觉;所观察到、检查到的病人的病情及其变化、各种疾病初期症状、体征及合并症的先兆;各器官功能出现障碍的症状与体征;与病人健康和舒适的有关行为、征象以及需要提供护理和通过护理手段能解决的病人存在的问题、实验室检验报告;依据主、客观资料,护理人员所做的评估;通过评估确定病人护理措施;护理措施的效果评价;护士执行的重要的治疗、用药;治疗后的心理与生理反应及效果评价;健康教育的主要内容和效果;情绪特别不稳定、重度焦虑不安、过度沮丧等;意外事件的发生及处理经过;病人请假外出及返回病房的时间及当时的病情;病人经解释及劝导后,仍拒绝接受的检查、治疗和护理;病人有关情况报告医生和医生的处理等。无特殊事件、无不适病人可不写,省去了“无诉特殊不适”也需班班书写的繁琐。 2.2 调整护理文书书写的时间及场所 护理病情记录不是交班记录,不应在交接班前以小结的形式书写,经改革后的病情记录是随时随地记录。 随时:同一患者在同一责任护士班次可出现多个时间点的记录,4以时间点的方式记录而不是以时间段记录,反映病情的动态变化、护士的措施跟进及效果评价。随地:随着书写记录的时间为点式记录的改变后书写的场所也跟着转移,以往的办公室书写改为如今的“流动护理工作站” ,工具车前移到病房或任何护理工作的场所,如发现病情变化及时记录,医生开立的临时医嘱及时执行,执行后及时记录,经治疗护理后症状好转或欠佳后也即时评估记录。 2.3 书写的格式改变 现今使用的“护理病情记录单”融合了原来的“一般患者护理记录单”和“危重患者护理记录单” ,适用于肾专科收治的所有患者,因此在普通患者和危重患者之间不必转换,减少了转换书写的工作程序以及纸张的浪费。记录单的内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、空格栏、特殊病情记录。生命体征部分如血压,单位为mmHg,在项目栏的下方注明,测得数值直接在相应的表格填上数据即可,不需要填写数据单位,如测得的血压值为120/80mmHg,就在相应的位置填 120/80 即可。对于表格中未列出的观察项目,可于空格栏处添加,填写仍遵循上述规定。如患者要记 24h 出入量时,在空格栏中写出尿量、大便、口服、补液等观察项目并注明单位,在相应的栏填上数值即可。如大便颜色或尿色有异常可在“特殊情况记录”栏记录具体颜色、性状、处理措施、效果评价。2.4 明确权限和职责 在护理病情记录的过程中,我们按照临床护理文书规范要求“谁执行、谁签字、谁负责”的制度,但如果在紧急救护状态下,5无法记忆多项急救过程时,可请他人先立稿,再由执行者在抢救后6 小时内补记。这有利于护士明确权责,健全法律意识,以及提高护理质量。 3 体会 3.1 反映了病情的动态变化,体现了进行连续不断的护理、评估的实际记录。 如今的病情记录是以时间点为记录,一个班次如病人有病情变化,需及时记录病情及处理方法、效果评价。这就可出现多个时间点而不是以往的以班次形式写小结。 3.2 简化了护理程序,减少了纸张浪费,减少了书写交班时间。 将原来的“一般护理记录单”和“危重患者护理记录单”合二为一,改变了在“一般患者”和“危重患者”之间需要转换文书表格的问题,设计出的“护理病情记录单”每个时间点都可记录生命体征,并可在空格栏增加专科项目、特殊观察项目,如观察指标相同,可直接在观察项目栏打“”即可,这简化了书写交班的程序,减少了书写交班的时间,并且护理记录可一目了然,可看出生命体征、出入液量、吸氧浓度及血氧饱和度等的变化。 3.3 提高护士的临床护理专业水平 “护理文书能够真实记载和体现护士专业核心能力是护士的护理理论、知识与技能在临床护理实践中综合运用的体现” 2 ,护士以实时、点式记录客观资料,直接反映患者病情变化,提出解决问题的方法和措施,启发护士的临床思维和分析判断能力,及进评价患6者护理效果,不断的总结和改进书写质量,更是护士运用科学的护理程序的综合反映。因此,运用实时、点式记录可提高护士的临床护理专业水平。 3.4 维护了临床护理文书的法律效应 临床护理文书书写的基本原则为“客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰、动态、不重复记录” 3由于现行的“护理记录单”实行“点式、实时记录”为随时随地实时的记录,书写简明扼要,记录连续的护理过程,能充分体现“客观、真实、及时、简明扼要”的特点,更能真实反映病情的动态变化,体现连续的护理行为,所以更具法律效应。 参考文献 1杨巧玲,邓家忠.住院病人医疗文件记录在产科护理工作中的应用J.中华护理杂志, 2002,37(3):209. 2陈伟菊,彭刚艺.临床护理文书规范(专科篇) M.广州:广东科技出版社,2009:376. 3陈伟菊,彭刚艺.临床护理文书规范(专科篇) M.广州:广东科技出版社,2009:4.
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