单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 侵袭性真菌病早期诊断与治疗 o 延安大学附属医院 杜延 玲 o侵袭性真菌病的流行病学资料 o侵袭性真菌病的高危因素 o实验室检查 o侵袭性真菌病的临床诊断 o侵袭性真菌病的治疗 o近年来 随着恶性肿瘤 免疫缺陷病 各类移 植患者增多以及广谱抗生素的长期应用 体内 留置导管增多等因素影响 国内外IFD发生率 呈逐年上升趋势 死亡率亦居高不下 比较有影响的国内指南 o2006年 中华内科杂志 侵袭性肺部真菌感染的诊 断标准与治疗原则 草案 o2007年 中华内科杂志 血液病 恶性肿瘤患者侵 袭性真菌感染的诊断与治疗指南 修订版 o2007年重症学分会的 重症患者侵袭性真 菌感染的诊断与治疗指南 o2007年 中华结核和呼吸杂志 肺真菌病诊断和治 疗专家共识 国外指南 o2008年欧洲癌症研究和治疗组织 侵袭性真菌感染协 作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组 EORCT MSG 的 侵袭性真菌病修订定义 o2008年美国感染性疾病学会 IDSA 的 曲霉病诊 治指南 o2009年IDSA的 念珠菌病诊治指南 侵袭性真菌病 Invasive fungal disease IFD o既往称侵袭性真菌感染 IFI 指真菌直接侵 犯 非寄生 过敏和毒素中毒 深部组织 引 起病理损害的疾病 o是院内感染常见的类型之一 侵袭性肺真菌病 Invasive pulmonary fungal disease IPFD 国内指南将其分为原发性和继发性2种类型 原发性是指免疫功能正常者发生的肺真菌病 如肺隐球菌病 组织胞浆菌病等 继发性指免疫功能受损者发生的肺真菌病 如 肺曲霉菌病 肺念珠菌病和肺孢子菌病等 o真菌广泛存在于自然界的土壤 水 空气和有 机物中 o按菌落形态分为 霉菌 曲霉和毛霉 酵母 念珠菌和隐球菌 和双相型真菌 组织胞浆 菌 球孢子菌和副球孢子菌 三大类 o按感染部位分为 浅部致病菌和深部致病菌 o按其致病性分为 条件致病菌和致病菌两类 o浅部真菌病 是指皮肤角蛋白组织 包括角质层 甲板 毛发等 感染 o深部真菌病 指累及皮肤 皮下组织 甚至全身组织和 器官感染 后者亦称为播散性感染 预后多严重 o引起深部真菌病的条件致病菌包括 念珠菌 曲霉菌 隐球菌 毛霉菌等 致病性真菌主要有 组织胞浆菌 球孢子菌 皮炎芽生菌 足癣菌 孢子丝菌等 念珠菌属仍然是侵袭性真菌病最常见的病原真菌 侵袭性念珠菌病的归因病死率高达47 念珠菌病处理临床实践指南 美国感染病学会 IDSA 2009 Pappas PG et al Clinical Infectious Diseases 2009 48 503 35 SCOPE 致病菌流行病学调查和控制致病菌流行病学调查和控制 1995 2001 2652例患者 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌肠球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 念珠菌念珠菌 大肠杆菌大肠杆菌 克雷伯氏菌克雷伯氏菌 肠杆菌肠杆菌 假单胞菌假单胞菌 发生率发生率 3 30 0 1 14 4 1 11 1 9 9 8 8 7 7 3 3 5 5 死亡率 33 34 23 4 45 5 35 24 28 36 国外院内血行感染的发生率及死亡率 Wisplinghoff et al Clin Infect Dis 2003 36 1103 10 白色念珠菌是白色念珠菌是念珠菌属中念珠菌属中最主要的病原体最主要的病原体 1 1 粟芳等 中华医院感染学杂志 粟芳等 中华医院感染学杂志 20062006 1616 4 4 445 447 445 447 20042004年年6 6月月 2005 2005年年3 3月期间 北京朝阳医院对月期间 北京朝阳医院对350350株深部真菌感株深部真菌感 染标本分离鉴定结果染标本分离鉴定结果 1 1 3 3 非白念 曲霉等其它真菌的检出率逐年增加 1 1 Bassetti M et al BMC infect dis 2006 6 21 27 2Bassetti M et al BMC infect dis 2006 6 21 27 2 Pfaller MA et al J Clin Microbiol 2007 45 1735 1745 Pfaller MA et al J Clin Microbiol 2007 45 1735 1745 3 3 Meersseman W et al Am J Respir Crit Care Med 2004 170 621 625 Meersseman W et al Am J Respir Crit Care Med 2004 170 621 625 近年来 非白色念珠菌的近年来 非白色念珠菌的 检出率呈逐年增加趋势检出率呈逐年增加趋势 1 1 新型隐球菌新型隐球菌是最常见的非是最常见的非 念珠菌属类酵母菌 其检念珠菌属类酵母菌 其检 出率达出率达33 33 2 2 曲霉感染曲霉感染的发病率远高的发病率远高 于临床实际所见于临床实际所见 3 3 发病率发病率 发病率发病率 尸检检出率尸检检出率 127 1850127 1850 27 4627 46 百分率百分率 1980 1997年美国侵袭性真菌感染的死亡率 McNeil MM et al Clin Infect Dis 2001 33 641 647 1981 1986 1991 1996 0 0 0 6 0 4 0 2 每100 000人群的死亡率 曲霉菌 其它真菌 念珠菌 侵袭性曲霉菌病死亡率逐年上升 o侵袭性真菌病的流行病学资料 o侵袭性真菌病的高危因素 o实验室检查 o侵袭性真菌病的临床诊断 o侵袭性真菌病的治疗 侵袭性真菌病主要高危因素 念珠菌感染 高危因素 曲霉 念珠菌感染 高危因素 曲霉菌感染 高危因素 中心静脉插管中心静脉插管 广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用 外科手术外科手术 多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植 糖尿病糖尿病 长时间激素治疗长时间激素治疗 血液恶性肿瘤血液恶性肿瘤 COPDCOPD 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏 器官移植器官移植 免疫功能低下者免疫功能低下者 入住入住ICUICU 美国器官移植真菌感染率 1998 肾移植 0 20 肝移植 4 42 胰腺移植 6 38 心肺移植 10 35 小肠移植 33 53 中性粒细胞减少症 o中性粒细胞绝对数减少与持续时间是真菌侵入 的主要因素 o在中性粒细胞减少并静脉营养支持的病人中 大约有60 发生真菌感染 长期使用广谱抗生素 o已证实大部分的真菌血症患者主要致病因素是大 量使用广谱抗生素 宿主粒细胞吞噬功能下降 胃肠道菌群失调 念珠菌大量繁殖 抗生素使用 7天 联合使用3种或3种以上抗生素 ICU的病人 使用抗生素后平均13 5天 泌尿系统可发生 光滑念珠菌感染 体内留置导管 包括 中心静脉插管 气管插管 气管切开 导尿管等 o破坏皮肤粘膜屏障的保护作用 o损伤血管内皮 增加念珠菌的附着机会 o营养液输入会促进念珠菌生长 外科手术 o腹部大手术可以破坏胃肠道粘膜屏障 使真菌 容易侵入血循环系统和器官 o破坏肠道运动 导致肠道内念珠菌大量繁殖 增加念珠菌血症的发病机会 o腹部大手术后3周内约有25 的患者发生念珠菌 血症 o二度或三度烧伤或烧伤面积 50 o心脏手术 人工心脏瓣膜换瓣 长期住院 ICU的危重病人 o目前研究发现 病人平均住院时间为18天 易发 生念珠菌血症 o70 的真菌感染病人有多次住院史 o病情危重 机体免疫功能下降 多种因素可导 致真菌感染 o在ICU病房念珠菌是第四位常见的病源菌 o侵袭性真菌病的流行病学资料 o侵袭性真菌病的易感因素 o实验室检查 o侵袭性真菌病的临床诊断 o侵袭性真菌病的治疗 实验室检查 o直接镜检 涂片 及培养 标本分为无菌 血液 胸液 经皮 穿刺标本 污染 痰 咽拭子 无保护的纤支镜标本 两种 o组织病理 金标准 o血清抗体检测 用于后期或回顾性诊断 o血清抗原检测 最常用的是1 3 1 3 D D葡聚糖抗原 葡聚糖抗原 GG试验 和曲试验 和曲 霉半乳甘露聚糖抗原 霉半乳甘露聚糖抗原 GMGM 还有隐球菌荚膜多糖抗原等 还有隐球菌荚膜多糖抗原等 o分子生物学方法 实时PCR技术检测血液 BALF中曲霉特异性 DNA片段 有较好敏感性和特异性 但假阳性较高 直接镜检 o对于念珠菌 如可见大量菌丝 有诊断价值 但应除外不产生假菌丝的光滑念珠菌 o对于隐球菌性脑膜炎 通过脑脊液墨汁涂片镜 检可迅速诊断 真菌培养 o对于念珠菌 无菌部位标本培养阳性有诊断价 值 开放部位标本培养阳性需结合直接镜检结 果 如直接镜检未见假菌丝 则需慎重考虑 o曲霉菌 BALF及无菌部位标本培养阳性有诊 断价值 痰培养阳性意义不大 组织病理检查 oo病理组织中发现真菌是诊断真菌感染的病理组织中发现真菌是诊断真菌感染的 金标准金标准 但病理阴性并不能排除真菌感染 且病理不 但病理阴性并不能排除真菌感染 且病理不 能完全明确真菌类型 而必须同时行培养鉴定能完全明确真菌类型 而必须同时行培养鉴定 oo近年有研究结果表明 免疫组化可准确鉴定组近年有研究结果表明 免疫组化可准确鉴定组 织中真菌类别 织中真菌类别 抗原检测 oo1 3 1 3 D D葡聚糖抗原检测 葡聚糖抗原检测 GG试验 试验 1 3 1 3 D D葡聚葡聚 糖是真菌细胞壁成分 检测标本为血液 脑脊液及糖是真菌细胞壁成分 检测标本为血液 脑脊液及 BALFBALF 隐球菌除外 隐球菌除外 oo曲霉半乳甘露聚糖抗原检测 曲霉半乳甘露聚糖抗原检测 GMGM试验 半乳甘露聚试验 半乳甘露聚 糖是曲霉细胞壁的成分之一 对于曲霉感染有较好的特糖是曲霉细胞壁的成分之一 对于曲霉感染有较好的特 异性和敏感性 尤其动态监测较单次检测意义更大 异性和敏感性 尤其动态监测较单次检测意义更大 oo隐球菌荚膜多糖抗原 对于早期诊断隐球菌感染甚为重隐球菌荚膜多糖抗原 对于早期诊断隐球菌感染甚为重 要 要 影像学检查 oCT表现 多种多样 特异性差 o肺念珠菌病以实变 渗出为主 肺曲霉菌病多 表现为晕轮征及新月征 以空洞多见 曲霉菌肺炎X线表现 念珠菌肺炎X线表现 肺念珠菌病典型的X线表现 支气管肺炎型特点 密度高 界限相对清 沿支气管分布 典型曲霉菌病的影像表现 早期结节实变影并有晕轮征 后肺实变区液化 空洞 或新月征 目前诊断方法的优点 诊诊断方法优优点 培养 可区分曲霉和其它丝丝状真菌 组织组织 病理学 可获获取明确的曲霉病诊诊断证证据 CT检查检查 晕轮晕轮 征 空气 新月征等有助于早期诊诊断 GM试验试验 是诊诊断侵袭袭性曲霉病的替代指标标 是建立早期诊诊断的有效辅辅助检查检查 尤其适用于存在高 危因素患者的筛查筛查 G试验试验 可早期检检出侵袭袭性真菌感染 PCR检测检测 有较较好的前景 Walsh TJ et al Clin Infect Dis 2008 46 327 60 Walsh TJ et al Clin Infect Dis 2008 46 327 60 存在的问题 诊诊断方法存在问题问题 培养 血培养作用有限 某些播散性感染常常为为假阳性 全身使用抗真菌治疗疗或其它原因易导导致假阴性 组织组织 病理学 需侵入性手段获获取标标本 全身使用抗真菌治疗疗或其它原因易导导致假阴性 CT检查检查 其它某些真菌或细细菌感染也有可能出现现相似征象 GM试验试验 有一定假阳性 G试验试验 对对曲霉不具特异性 有一定假阳性 PCR检测检测 目前方法尚未标标准化 尚在研究阶阶段 Walsh TJ et al Clin Infect Dis 2008 46 327 60 Walsh TJ et al Clin Infect Dis 2008 46 327 60 诊断面临的问题 众多方法用于诊断深部真菌感染 众多方法用于诊断深部真菌感染 但各方法均存在不同程度缺