手 部 损 伤 及 断肢指再植 全军骨科研究所 赵广跃 手部损伤 手部解剖 皮 肤 l掌侧厚 纤维小梁与掌腱膜 腱鞘及指骨骨膜相连 移动性 小 l感觉灵敏 感觉神经末梢丰富 l皮纹明显 切口的重要标记 l背侧薄 移动性大 屈肌腱 l屈指深肌腱止于远节指骨基底部 屈远 指间关节 l屈拇长肌腱屈曲拇指指间关节 l屈指浅肌腱止于中节指骨基底部 屈近 指间关节 l蚓状肌屈掌指关节 伸指间关节 肌腱的滑动结构 l腱周组织 疏松网状结缔组织 使肌腱 与周围组织分开 便于滑动 滑液鞘系统 指纤维鞘管 肌腱 包围在纤维鞘管内 鞘管背侧附着在 指骨掌面 掌骨头 远节中部 中节 中部增厚 形成滑 车 伸 肌 腱 l伸指总肌 腱间连合 l示指固有伸肌 单独伸示指 l小指固有伸肌 单独伸小指 l伸拇长肌 l展拇长肌 l伸拇短肌 伸肌腱装置 l亦称指背腱膜结构 伸指总肌腱 骨间 肌肌腱 蚓状肌肌腱 手部骨骼 手部血管 手部血管投影图 神 经 开放性手部损伤 的检查及处理 开放性手部损伤的检查 1 伤口 2 循环 3 运动 4 感觉 5 骨关节 开放性损伤处理原则 l早期彻底清创 防止感染 l尽量修复组织 最大限度恢 复手的功能 步 骤 l麻醉 局麻或臂丛 l清创 1 伤口清洗 2 由外及里 由浅入深 3 全面系统检查损伤组织 估计损伤程度和范围 l处理顺序 1 骨关节处理 克氏针 钢板 螺钉 2 神经 肌腱修复 3 血管修复 l闭合伤口 手部循环丰富 抗感染能力强 1 直接缝合 2 游离植皮 创面基底血运好 骨质 肌腱无外露 3 皮瓣覆盖 骨质 肌腱较大裸露 手部肌腱损伤 屈肌腱分区 lI区 深肌腱抵止区 中节指骨中部至指深层肌腱止 点 只有指深屈肌腱 lII区 腱鞘区 远侧掌横纹至中节指骨中部 位于腱 鞘内 lIII区 手掌区 腕掌横韧带掌侧至远侧掌横纹 蚓状 肌附着指深屈肌腱 lIV区 腕管区 lV区 前臂区 拇长屈肌腱分区 lI区 近节中部至未节基底 lII区 掌指关节至近节中部 位于腱鞘内 lIII区 腕掌横韧带至掌指关节 包在滑膜鞘 内 lIV区 腕管区 lV区 前臂区 屈肌腱损伤处理原则 l修复时机 开放性损伤 应一期修复 如不 能一期修复 一个月内二期修复 l肌腱连接 要求方法简单 抗张力强 l局部条件 滑膜鞘完整 组织床好 l腱鞘处理 l良好的骨支架 l早期功能锻炼 屈肌腱伤的诊断 l伤部 l单独指浅屈肌腱伤 l浅 深肌腱伤 l深肌腱伤 深浅肌腱损伤深浅肌腱损伤 屈肌腱修复方法 l 8 字缝合 lKessler l可抽出式缝合法 肌腱缝合要求 l抗张能力强 l表面光滑 l材料相容性好 l血运干扰少 l无创 伸肌腱的分区 lI区 中节指骨中远1 3 抵止处 近止点处肌 腱呈膜状 并与关节囊融合 lII区 近节指骨近端 中节指骨中远1 3 分为 三束 近指间关节近端形成腱帽位置突出 易 损伤 lIII区 伸肌支持带 近节近端 lIV区 腕背鞘管内 分别行于6个骨性纤维鞘 内 lV区 前臂 诊断与处理 lI区 远指间关节不能屈曲 垂状指 l手术治疗 开放伤 l非手术治疗 戳伤 l石膏固定 近指间关节屈曲 远指间关节过伸 lII区 三束全断 近指间关节不能主动伸直 l中央囊或一侧断裂 仍可伸直 易漏诊 l石膏固定 腕轻度背伸 掌指 指间关节伸直 位 lIII区 腱间联合 于联合腱近端某一肌腱 断裂 仍有伸直 但力量弱 易漏诊 l石膏固定 伸腕 伸指位 lIV区 处理 切除部分韧带和滑膜鞘 减 少粘连 手部骨折脱位治疗要点 l早期复位 24小时内 l解剖复位 l牢固固定 l功能重要 1 治疗骨折目的是恢复手功能 而骨折 愈合是条件 2 制动于功能位 3 早期功能锻炼 手部常见骨折 指骨骨折 一 远节指骨骨折分为瓜隆部 指骨干 指骨基底诊断 容易 l瓜隆部骨折有甲床支托 移位小 可不制动 l指骨干骨折固定于屈指位 l指骨基底骨折为关节内骨折 可发生在掌侧 背侧或 侧方 多为撕脱骨折 骨折块小于三分之 可不手术 二 中节指骨骨折 l骨折线位于指浅屈肌止点远端 向掌侧成角 石膏固定于屈指位 l骨折线位于指浅屈肌止点近端 背侧成角 石膏固定于伸直位 三 近节指骨骨折 伸肌腱中央束止 点和蚓状肌牵拉 骨折向掌侧成角 复位后固定于掌指关节屈曲45 近 指间关节屈曲90 掌骨骨折 l分为掌骨头 掌骨颈 掌骨干及掌骨基底部骨折 l掌骨头骨折 多见于第2 5掌骨 屈曲位固定3 周 l掌骨颈骨折 第5掌骨骨折多见 又称拳击者骨 折 该骨折正位X线片因有嵌插 不易看清 侧 位重叠 易漏诊 稳定型骨折 成角小于30 固定于腕轻度背伸 掌指关节屈曲50 60 不 稳定型骨折行手法复位 固定于掌指关节屈曲 90 及握拳位 lBennet骨折 第1掌骨基底部骨折 骨折线自 掌骨基底内上斜向外下 于掌侧基底内侧形成 一三角形骨块 骨块由于韧带相连 仍保持原 位 而远端由于展拇长肌牵拉 向背外侧移位 造成第一腕掌关节脱位 l掌骨干骨折 相邻掌骨间韧带及骨 间肌作用 稳定 移位少 制动于 腕轻度背伸 掌指关节屈曲位 腕舟骨骨折 l受伤机制 腕极度背屈 轻度桡偏 l分型 1 结节部骨折 2 腰部骨折 循环障碍 易坏死 3 近端骨折 循环丧失 易坏死 l诊断 1 病史 2 症状 鼻咽窝变浅 压痛腕背伸及桡偏疼 痛加重 3 必要时行正位 侧位 舟骨位 旋前 旋 后25 位X线检查 l治疗 早期非手术治疗 陈旧性骨折可不治疗 症状加重者手术治 疗 典 型 病 例 手部神经伤 正中神经 l运动支 鱼际支支配大 鱼际 损伤后拇指失去 对掌及外展能力 l感觉支 分出3支指总神 经支配桡侧3个半手指感 觉 尺神经 l运动支 支配小鱼际 骨间肌 尺侧蚓状肌 损伤后出现爪 状手 手指不能内收外展 l感觉支 尺侧1个半手指感觉 断指再植 断指再植分类 完全性离断 无任何组织相连 或有少许组织相 连 但清创时必需将之切除 不完全性离断 断面只有损伤的肌腱相连或相连 的皮肤不超过手指断面周径的1 8 不接血管将 引起血管坏死 断指分型 l完全性断指 离断指体与伤手完全分离 l不完全性离断 大部分离断 少部分相连 不 吻合血管不能成活 l有皮肤相连 但需吻合动静脉 l有静脉 无动脉 l有动脉 无静脉 l有神经相连 l有肌腱相连 断指再植的适应症 伤员的全身情况 伤员的年龄 小儿断指尽量再植 老年 断指再植根据情况考虑 再植的时限 冷缺血 热缺血时间 24 小时 断指的伤情 断指有一定的完整性 挫伤不重 没有长时 间浸泡 断指再植后有一定的长度 再植后的手指有一定的功能 社会因素 断指再植相关解剖 指掌侧固有动脉和神经 指掌侧总动脉于掌骨头平面分为两条指掌侧固有动脉 指掌侧总神经于动脉分叉近端1 5cm处分为两条指 掌侧固有神经 动脉和神经伴行形成神经血管束 沿 屈肌腱两侧走行 动脉位于神经的前外侧 拇 示 中指尺侧 环 小指桡侧为优势动脉 手指静脉分布特点 手指静脉血主要通过浅静脉回流 断指再植术中主要吻合浅静脉 浅静脉的分布有一定规律性 中指静脉基本位于正中 而其它 各指有偏离正中的倾向 即拇示 指静脉偏向桡侧 环小指静脉偏 向尺侧 断指的保存和后送 l 冷藏保存 l 勿浸泡 l 不能与冰块直接接 触 多指断指再植的顺序 按功能大小 先再植拇 示 中指 然后环小 指 如重要指不能再植 将次要手 指移位再植与重要功能指 多指再植顺序 l拇指占功能的40 50 应首先再植 如拇指无条件 将有条件断指移位 再造拇指 多指再植顺序 拇指 食 指 中指 环指 小指 术 前 准 备 1 患手X线片 年龄较大或既往疾患者 做必 要的全身检查 2 离断指置4 冰箱保存 3 多指断指再植术前配血 并做好人员准备 4 时间较长的再植手术 术前留置导尿 5 术前谈话 断指再植的手术顺序 清创 指骨内固定 伸屈肌腱缝合 指背 静脉吻合 被侧皮肤缝合 指固有动 脉吻合 指固有神经吻合 掌侧皮肤缝 合 清创 目的 使创伤污 染创面变成相对 整齐清洁伤口 为组织修复创造 条件 l刷洗 l浸泡 l消毒 l创面清创 指 骨 固 定 1 指骨短缩 小儿断指短缩少 关节附近断 指 短缩远离关节指骨 一侧关节破坏 形成半关节 2 掌指关节不能融合 3 固定方法 交叉克氏针 微型钢板 肌 腱 修 复 l先伸肌腱 后屈肌腱 l伸肌腱用间断8字或褥式缝合 l屈肌腱用Kessler缝合 血管显微吻合 1 先指背静脉 后指固有动脉 2 动静脉比例 1 2 3 吻合方法 两定点间断缝合 4 血管缺损 行小静脉移植修复 血管显微吻合术中注意事项 1 显露要清楚 2 吻合应在正常部位 判断血管是否正常 红线 征或稠带征 3 血管两端口径相似 将小口径血管剪成斜面 4 张力适当 血管间距超过3cm 行血管移植修 复 5 操作轻巧 减少医源性血管损伤 6 针边距均匀 一般手指血管吻合6 8针 7 血管床健康 8 进针和打结 针尽可能垂直进入血管壁 打结 防止过紧或过松 9 关于缝合血管的针序 见图 指 神 经 修 复 1 如有条件 尽可能修复2条指神经 2 次要功能神经修复重要功能神经 3 反向进针法 4 9 0无创伤丝线吻合4 6针 皮肤缝合及包扎注意事项 1 皮肤做环形疏松缝合 进针勿过深 以免损 伤血管 2 手包扎于功能位 3 敷料包扎勿过紧或过 松 4 禁止环形包扎或并指 包扎 5 患指端外露 以观察 血运 断指再植术后医嘱 1 一级护理 2 普食 3 保持室温20 25 4 绝对卧床一周 5 观察血运 6 抗炎治疗 7 止痛 杜冷丁50mg 非那根25mg im 4 日 8 解痉 妥拉苏林25mg 婴粟碱 30mg 4 日 9 低分子右旋糖苷500ml VD 2 日 10 肠溶阿司匹林 0 3 口服 1 日 血运观察指标和血管危象处理 血运观察指标 皮肤颜色 断指术后指体 颜色较正常稍红润 皮肤温度 指温低于健指3 4 表明血运障碍 毛细血管充盈试验 指腹张力 指端小切口出血试验 动静脉危象的鉴别 血管危象的处理 血管危象的处理 动脉痉挛多术后24小时发生 1 温度因素 寒冷引起血管收缩 2 疼痛和机械因素 止痛 制动 3 血容量不足 4 血管受压 包扎过紧 5 吸烟 以上经处理30分钟无缓解 应行手术探 查 血栓形成 血栓形成与血管危象不易鉴 别 血栓多24小时以后形成 处理方法 及时手术探查 典型病例 拇指旋转性撕脱伤拇指旋转性撕脱伤 拇指离断伤拇指离断伤 多指离断伤多指离断伤 拇 指 再 造 拇指缺损分类 四度分类法 度缺损 近节指骨远端缺损 度缺损 掌指关节缺损 度缺损 经掌骨水平缺损 度缺损 整个拇指连同大多角骨缺损 断 肢 再 植 断 肢 再 植 l完全性离断 肢体完全断离 无任何 组织相连 l不完全离断 残存相连有活力组织少 于断面软组织面积的1 4 不吻合血 管无法成活 分 类 断肢再植的适应症 l全身情况 断肢患者多合并重要脏器伤 有休克 l肢体完整性 l再植时限 较断指再植要求严格 一般要求6 8小时 恢复血循环 l功能 高位肢体离断伤再植后功能恢复差 肌肉组织 丰富 易出现并发症 一般不予再植 断肢的急救处理 1 现场急救 包扎 止血 后送 2 急诊室处理 检查 抗休克 断肢再植手术 方法及步骤与断指再植术基本相同 大肢 体再植术中进行灌注 1 冲出代谢产物及凝血块 减少中毒 2 扩大痉挛及关闭的小血管和毛细血管 3 判断断肢血管网的通畅情况 术后处理 与断指再植术后基本相同 术后尤其注意 1 休克 2 肾功衰竭 谢 谢 141141