肾病综合征 nephrotic syndrome NS 1 2 概述 病因及发病机理 病理生理 病理 临床表现 并发症 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后 3 定义 发病率 发病年龄 定义 是一组由多种原因引起的肾小球基膜通 透性增加 导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失 的临床综合征 发病率 NS约占儿科泌尿系统住院的21 居 第2位 仅次于ANG 发病年龄 多为学龄前儿童 高峰为3 5岁 男 女比例为3 7 1 4 临床四大特点 大量蛋白尿 Proteinuria 低白蛋白血症 Hypoalbuminemia 高脂血症 Hyperlipidemia 明显水肿 Edema 三高一低 5 分类 先天性 生后3月内发病 原发性 小儿多见 占90 继发性 继发于狼疮 紫癜 乙肝等全身性系 统性疾病 药物 中毒 过敏等 6 分型 按临床表现 单纯性肾病 肾炎性肾病 按激素疗效 激素敏感型 Steroid responsive NS 激素耐药型 Steroid resistant NS 激素依赖型 Steroid dependent NS 肾病复发与频复发 7 概述 病因及发病机理 病理生理 病理 临床表现 并发症 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后 8 病因 迄今不明 肾小球滤过屏障的改变 结构 电化学 遗传基础 激素敏感NS患儿与HLA DR7有关 频复发NS患儿与HLA DR9有关 家族性 人种及环境 免疫功能紊乱 T细胞 9 发病机制 致病因素 肾小球滤过膜通透性 肾内蛋白质 分解代谢 大量蛋白尿 低蛋白血症 脂代谢紊乱 高脂血症 血浆胶体渗透压 血容量 肾小球滤过率 ADH ALD 水钠潴留 水肿水分转入间质 利钠因子 10 概述 病因及发病机理 病理生理 病理 临床表现 并发症 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后 11 大量蛋白尿 正常尿中有少量蛋白质 通常 100mg m2 d 200mg d为异常 NS 定性 定量 50mg kg d 12 形成原因 肾小球毛细血管壁结构或电荷变化 免疫球蛋白和补体成分肾内沉积 局部免疫病 理过程可损伤滤过膜正常屏障作用 细胞免疫失调致肾小球滤过膜静电屏障或分子 屏障受损 13 对机体的影响 低蛋白血症 尿中多种蛋白丢失的影响 血清转铁蛋白 铜蓝蛋白 锌结合蛋白 甲状腺结合蛋白 脂蛋白酶 脂代谢改变 抗凝血酶 纤溶有关因子 高凝状态 大量蛋白尿尤其持续者可致肾小管间质改变 25 羟胆骨化醇结合蛋白 皮质醇结合蛋白 IgG 补体旁路B因子 14 低蛋白血症 血浆白蛋白5 72mmol L 主 要 危 害 增加心血管疾病的发病率 导致肾小球硬化 对血小板聚集的影响 17 水肿 水肿 肾内因子改变 肾小管管周体 液平衡机制 抗利尿激素和肾素 血管紧张 素 醛固酮分泌 心钠素 远端肾小管远端肾小管 钠水吸收钠水吸收 交感神经 兴奋性 水钠潴留 NS 近端肾小管 钠吸收 蛋白尿 低蛋白血症 血浆胶渗透压 血容量 近曲小管近曲小管 钠吸收钠吸收 18 其他 体液免疫功能减低 高凝状态 抗凝血酶 丢失 因子 和纤维蛋白原增多 血钙降低 T3 T4降低 铁 锌 铜等微量元素减低 小细胞低色素性贫血 转铁蛋白减少 19 概述 病因及发病机理 病理生理 病理 临床表现 并发症 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后 20 病理分型 微小病变 儿童NS最主要的病理变化 局灶性节段性肾小球硬化 膜性增生性肾小球肾炎 单纯系膜增生 增生性肾小球肾炎 局灶性球性硬化 膜性肾病 其他 21 正常肾小球 结构模式图 22 正常肾小球 毛细血管模式图 23 24 病理 模型 微小病变肾小球病 左 正常 右 上皮 细胞足突广泛融合 消失 25 病理 光镜 正常NS患儿 PASM HE 400 正常肾小球PAS 400 肾小球结构基本正常 26 病理 电镜 EM 13000 肾小球上皮细胞足突广泛融合变平 这是该 病的特征性病变 EM 8400 正常肾小球 显示正常的肾小球基底膜 BM 内 皮细胞 En 足细胞 P 及足突 FP 27 概述 病因及发病机理 病理生理 病理 临床表现 并发症 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后 28 水肿 最常见 开始见于眼睑 以后渐及全身 呈下 行性 凹陷性 严重者可有体腔积液 29 治疗前后 30 单纯性肾病 肾炎性肾病 病理 MCD为主 non MCD为主 临床 凹陷性水肿 大量蛋白尿 低蛋白血症 高脂血症 单纯性NS 以下一项或多项 持续性血尿 2周内3次以上尿沉渣 RBC 10个 HP 并为肾小球源性血尿 氮质血症 除外循环量不足所致 反复或持续高血压 除外激素影响 持续性低补体血症 31 概述 病因及发病机理 病理生理 病理 临床表现 并发症 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后 32 感染 电解质紊乱和低血容量 血栓形成 急性肾衰竭 肾小管功能障碍 33 感染 感染原因 免疫功能低下 全身水肿和循环不良 蛋白质营养不良 免疫抑制药物的使用 感染部位 常见为呼吸道 皮肤 泌尿道 腹膜炎等 上呼吸道感染最多见 占50 以上 病毒感染常见 细菌感染以肺炎球菌为主 34 电解质紊乱和低血容量 低钠 低钾 低钙血症 低血容量等 临床表现 厌食 乏力 懒言 嗜睡 血压下 降甚至休克 抽搐等 原因 长期免盐或低盐饮食 强利尿剂 大量长期使用激素 免疫抑制药物的使用 感染 呕吐 腹泻等诱因 低蛋白血症难以维持正常血容量 35 血栓形成 高凝状态易致各种动静脉血栓形成 以肾静脉血栓形成常见 表现为突发腰痛 出 现血尿或血尿加重 少尿甚至发生肾衰竭 其他部位 下肢动静脉 皮肤 阴囊 腹腔 肺栓塞 脑栓塞等 盆腔静脉血栓形成 36 急性肾衰竭和肾小管功能障碍 急性肾衰竭 5 微小病变型肾病可并发 肾小管功能障碍 原有肾小球的基础病引起 大量尿蛋白的重吸收可导致肾小管功能损害 可出现肾性糖尿或氨基酸尿 严重者呈Fanconi 综合征 37 概述 病因及发病机理 病理生理 病理 临床表现 并发症 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后 38 尿液分析 常规 尿蛋白定性 大多可见透明管型 颗 粒管型和卵圆脂肪小体 可有短暂镜下血尿 尿蛋白定量 24h尿蛋白定量 40mg h m2或 50mg kg d 尿蛋白 尿肌酐比值 正常儿童 0 2 NS 3 5 39 血液检查 血清白蛋白 30g L 胆固醇 5 7umol L 甘油 三酯 LDL VLDL 2 球蛋白 IgG IgM IgE可 BUN Cr多正常 肾炎性肾病综合征可升高 血清补体 单纯性肾病正常 肾炎性肾病 系统性疾病的血清学检查 ANA 抗 dsDNA 抗体 Smith抗体等 高凝状态和血栓形成的检查 血小板 血小板 聚集率 血浆纤维蛋白原 尿纤维蛋白裂解产 物 B超 DSA 40 经皮肾穿刺组织病理学检查 多数儿童NS不需要进行诊断性肾活检 NS肾活检指征 对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者 对临床或实验室证据支持肾炎性肾病或继发性 肾病综合征者 41 概述 病因及发病机理 病理生理 病理 临床表现 并发症 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后 42 诊断 单纯性肾病 三高一低 肾炎性肾病 三高一低 同时具备下列四项之 一或多项 血尿 离心尿红细胞 10个 HP 3次 2周 高血压 学龄儿童 130 90mmHg 学龄前儿童 120 80mmHg 反复出现并排除激素所致 肾功能不全 BUN 10 7mmol L Cr 170 mol L 排除血容量不足所致者 低补体血症 CH50或C3反复降低 43 鉴别诊断 非典型链球菌感染后肾炎 系统性红斑狼疮性肾炎 过敏性紫癜性肾炎 乙型肝炎病毒相关性肾炎 药源性肾炎 44 概述 病因及发病机理 病理生理 病理 临床表现 并发症 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后 45 原则 肾上腺皮质激素为主的综合治疗措施 46 一般治疗 休息 除严重水肿 并发感染和高血压外一般 不需卧床休息 饮食 显著水肿和严重高血压短期限水钠 盐1 2g d 蛋白质1 5 2g kg d 激素应用中每日给予维生素D 及钙剂 防治感染 不接受疫苗接种 利尿 激素耐药或未使用激素而水肿较重伴尿 少者可配合使用利尿剂 对家属的教育 47 糖皮质激素 初治病例的激素治疗 短程疗法 易于复发 国内少用 中 长程疗法 用于各种类型NS 先以泼尼松 2mg kg d 最大量60mg d 分次服用 至尿蛋 白转阴后2W 改为隔日2mg kg早餐后顿服 继用4W 以后每2 4W减2 5 5mg 直至停药 中程疗法 疗程必须达6m 长程疗法 用于4W内尿蛋白未转阴者继服至 尿蛋白转阴后2W 一般不超过8W 疗程9m 48 复发和激素依赖性肾病的其他激素治疗 调整剂量和疗程 原则上恢复到初始剂量或上一个疗效剂量 或改隔日疗法为每日疗法 或将激素减量的速度放慢 延长疗程 更换激素制剂 如地塞米松 阿赛松 康宁克 通A等 甲基泼尼松龙冲击治疗 慎用 宜在肾脏病理 基础上 选择适应证 49 激素治疗的副作用 代谢紊乱 出现柯兴貌 肌肉萎缩无力 伤口 不愈 蛋白质营养不良 高血糖 尿糖 水钠 潴留 高血压 尿中失钾 高尿钙和骨质疏松 消化性溃疡和精神欣快感 兴奋 失眠甚至呈 精神病 癫痫发作等 白内障 股骨头坏死 高凝状态 生长停滞等 易发生感染或诱发结核灶的活动 急性肾上腺皮质功能不全 戒断综合征 50 激素疗效判断 以泼尼松1 5 2mg kg d 最大 量60mg d 治疗8w判断 激素敏感型 部分敏感型 激素耐药型 激素依赖型 复发和反复 频复发和频反复 半年内 2次 1年内 3 次 51 免疫抑制剂 用于频复发 激素依赖 耐药或有严重副作用者 在小剂量激素隔日使用同时使用 环磷酰胺 口服 2 2 5mg kg d 疗程8 12W 总量 200mg kg 冲击 10mg kg d 加入5 GNS 200ml 静滴1 2h 连续 2d为一疗程 每2W重复 累积量 150 200mg kg 副作用 白细胞减少 秃发 肝功损害 出血性膀胱 炎 肺纤维化 远期性腺损害等 其他 苯丁酸氯芥 环孢素A 霉酚酸酯等 52 抗凝及纤溶药物疗法 肝素钠 1mg kg d 加入10 GS 100ml静滴 2 4W为一疗程 好转后改口服药物抗凝维持 尿激酶 3 6万U d 加入10 GS 100ml静滴 1 2W为一疗程 口服抗凝药 双嘧达莫5 10mg kg d Tid 饭 后服 6m为一疗程 53 其他治疗 免疫调节剂 一般作为激素辅助治疗 适用于 常伴感染 频复发或激素依赖者 左旋咪唑 血管紧张素转换酶抑制剂 改善肾小球局部血 流动力学 减少尿蛋白 延缓肾小球硬化 尤 其适用于伴有高血压的NS 中医药治疗 54 概述 病因及发病机理 病理生理 病理 临床表现 并发症 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后 55 预后 取决于病理类型 并发症 对糖皮质激素治疗反应 微小病变预后好 局灶性节段性肾小球硬化 膜增生性肾炎预后 差 56 Thank You 谢谢 57 58