脊髓损伤及其定位 烟台市烟台山医院 康复科 1 2019 11 26 脊髓 解剖结构及 生理功能 病损表现及 定位诊断 2 2019 11 26 脊髓呈微扁圆柱体 位于椎管内 为脑干向下延伸 部分 脊髓由含有神经细胞的灰质和含上下行传导 束的白质组成 脊髓发出31对脊神经分布到四肢和 躯干 同时也是神经系统的初级反射中枢 正常的 脊髓活动是在大脑的控制下完成的 3 2019 11 26 u 一 外部结构 脊髓是 中枢神经系统组成部分之一 全长42 45cm 上端于枕 骨大孔处与延髓相接 下端 至第一腰椎下缘 占据椎管 的2 3 脊髓自上而下发出31 对脊神经 与此相对应也分 为31个节段 及8个颈节 C1 C8 12个胸节 T1 T12 五个腰节 L1 L5 五 个骶节 S1 S5 和一个尾结 Co 每个节段有两对神 经根 前根和后根 在发育过 程中 脊髓的生长较脊柱生 长慢 因此到成人时 脊髓 比脊柱短 其下端位置比相 应脊椎高 4 2019 11 26 5 2019 11 26 脊髓与相应椎骨的对应关系是 上部颈节 C1 C4 大致与同序数椎骨的椎体相对应 下部颈节 C5 C8 和上部胸节 T1 T4 与同序数椎骨 的上一椎体相对应 中部胸节 T5 T8 约与同序数椎骨上方第二节椎体相对 应 下部胸节 T9 T12 约与同序数椎骨上方第三节椎体相对 应 全部腰节 L1 L5 约平对第10 12胸椎椎体的范围内 骶节和尾节 S1 S5 Co 约平对第12胸椎和第1腰椎椎 体的范围内 脊髓全长粗细不等 有两个膨大 颈膨大 C5 T2 发出 支配上肢的神经根 腰膨大 L1 S2 发出支配下肢的神经 根 6 2019 11 26 7 2019 11 26 u二 脊髓内部结构 脊髓由白质和灰质组成 灰质呈灰红色 主要由神经细 胞核团和部分胶质细胞组成 横切面上成蝴蝶形或 H 形居于脊髓中央 其中心有中央管 白质主要由 上下行传导束及大量的胶质细胞组成 包绕在灰质的外 周 1 脊髓的灰质 可分为前部的前角和后部的后角及C8 L2 和S2 4的侧角 此外还包括中央管前后的灰质前联合 和灰质后联合 他们合称中央灰质 灰质内含有各种不 同大小 形态和功能的神经细胞 是脊髓发出和接受冲 动的关键结构 前角主要参与躯干和四肢的运动支配 后角参与感觉信息的中转 8 2019 11 26 2 脊髓的白质 分为前索 侧索 后索三 部 白质主要由上行 感觉 下行 运动 传导束及大量的胶质细胞组成 上行纤维束将 不同的感觉信息上传到脑 下行纤维束从脑的 不同部位将神经冲动下传到脊髓 1 上行纤维束 又称感觉传导束 将躯 干和四肢的痛温觉 精细触觉和深感觉传至大 脑皮质感觉中枢进行加工和整合 主要有 1薄束和楔束 2脊髓小脑束 3脊髓丘脑束 9 2019 11 26 2 下行纤维束 又称运动传导束 将 大脑皮质运动区 红核 前庭核 脑干网 状结构及上丘的冲动传至脊髓前角或侧角 进而支配躯干肌和四肢肌 参与椎体束 和锥体外系的形成 与肌肉的随意运动 姿势和平衡有关 主要有 1 皮质脊髓束 支配躯干和肢体的运动 2 红核脊髓束 支配屈肌的运动神经元 协调肢体运动 3 前庭脊髓束 主要兴奋躯干和四肢的伸 肌 以调节身体平衡 10 2019 11 26 4 网状脊髓束 躯干和肢体近端肌肉运动的 控制 5 顶盖脊髓束 头颈反射及视听反射的结构 基础 6 内侧纵束 眼震和头眼反射的结构基础 11 2019 11 26 三 脊髓反射 许多肌肉 腺体和内脏反射的初级中枢均在脊髓 脊髓对骨骼肌 腺体和内脏的传入的刺激进行分析 通过联合神经元完成节段间与 高级中枢的联系 支配骨骼肌 腺体的反射性活动 主要的脊髓反 射有两种 1 牵张反射 骨骼肌被牵引时 引起肌肉收缩和肌张力增高 当 突然牵伸骨骼肌时引起被牵伸的骨骼肌快速收缩 如膝反射和各种 腱反射 骨骼肌持续被牵伸 出现肌张力增高 以维持身体的姿势 即姿势反射 这两种反射弧径路大致相同 这种反射不仅有赖于完 整的脊髓反射弧 还要受皮质脊髓束的抑制 如果皮质脊髓束的抑 制作用被阻断 就会出现肌张力增高 腱反射亢进和病理反射 这 是椎体束损害的主要征象 2 屈曲反射 当肢体受到伤害性刺激时 屈肌快速收缩 以逃避 这种刺激 为一种防御反射 当屈肌活动时 牵张反射便被抑制 伸肌的肌张力降低 12 2019 11 26 四 脊髓的功能 脊髓的功能主要表现在两方面 其一为上 下行传导通路的中继站 其二为反射中枢 脊 髓中大量的神经细胞是各种感觉及运动的中转 站 上 下行传导束在各种感觉及运动冲动的 传导中起重要作用 此外 脊髓的独特功能即 脊髓反射 分为躯体反射和内脏反射 前者指 骨骼肌的反射活动 如牵张反射 屈曲反射和 浅反射等 后者指一些躯体内脏反射 内脏内 脏反射和内脏躯体反射 如竖毛反射 膀胱排 尿反射和直肠排便反射等 13 2019 11 26 病损表现及定位诊断 脊髓损害的临床表现主要为运动障碍 感觉障碍 反射异常及自主 神经功能障碍 前两者对脊髓病变水平的定位很有帮助 一 不完全性脊髓损害 1 前角损害 呈节段性下运动神经元性瘫痪 表现为病变前角支配 的肌肉萎缩 腱反射消失 无感觉障碍和病理反射 常伴有肌束震 颤 肌电图上出现巨大综合电位 常见进行性脊肌萎缩 脊髓灰质 炎等 2 后角损害 病灶侧相应皮节出现同侧痛温觉消失 触觉保留的分 离性感觉障碍 常见于脊髓空洞症 早期髓内胶质瘤等疾病 3 中央管附近的损害 由于来自后角的痛温觉纤维在白质前连合处 交叉 该处病变产生双侧对称的分离性感觉障碍 痛温觉减弱或消 失 触觉保留 常见于脊髓空洞症 脊髓中央管积水或出血等疾 病 4 侧角损害 C8 L2侧角是脊髓交感神经中枢 受损出现血管舒缩 功能障碍 泌汗障碍和营养障碍等 C8 T1病变时产生Horner征 眼裂缩小 眼球轻微内陷 瞳孔缩小或伴同侧面目少汗或无汗 S2 4侧角为副交感中枢损害时产生膀胱直肠功能障碍和性功能障 碍 14 2019 11 26 5 前索损害 脊髓丘脑前束受损造成对侧病变水平以下触 觉障碍 刺激性病变出现病灶对侧水平以下难以形容的弥 散性疼痛 常伴感觉过敏 6 后索损害 薄束 楔束损害时出现震动觉 位置觉障碍 感觉性共济失调 由于精细触觉障碍而不能辨别在皮肤 书写的字和几何图形 后索刺激性病变在相应的支配区可 出现电击样剧痛 7 侧索损害 脊髓侧索损害导致对侧肢体病变水平以下上 运动神经元性瘫痪和痛温觉障碍 8 脊髓束性损害 以选择性侵犯脊髓内个别传导束为特点 薄束 楔束损害可见深感觉障碍 锥体束损害可见中枢 性瘫痪 脊髓小脑束损害可见小脑性共济失调 9 脊髓半侧损害 引起脊髓半切综合症 主要特点是病 变节段以下同侧上运动神经元性瘫痪 深感觉障碍 精细 触觉障碍及血管舒缩功能障碍 对侧痛温觉障碍 由于后 角细胞发出的纤维先在同侧上升2 3个节段后再经白质前联 合交叉至对侧组成脊髓丘脑束 故对侧传导束性感觉障碍 平面较脊髓损害节段水平低 15 2019 11 26 脊髓损伤ASIA评分表 16 2019 11 26 脊髓损伤的神经系统查体 1 感觉检查 浅感觉 深感觉 2 运动检查 主动运动 肌力 被动运动 肌张力 3 神经反射检查 浅反射 深反射 病理反射 4 肛门指诊 以区分全瘫和不全瘫 17 2019 11 26 1 感觉检查 检查28对皮节的轻触觉和针刺觉以确定感觉平面 C2 枕骨粗隆 C3 锁骨上窝 C4 肩锁关节的顶部 C5 肘前窝外侧 C6 拇指近节背侧皮肤 C7 中指近节背侧皮肤 C8 小指近节背侧皮肤 T1 肘前窝内侧 T2 腋窝顶部 T3 第 3 肋间3 T4 第 4 肋间 乳线 T5 第 5 肋间 在 T4 T6 的中点 T6 第 6 肋间 剑突水平 T7 第 7 肋间 在 T6 T8 的中点 T8 第 8 肋间 在 T6 T10的中点 T9 第 9 肋间 在 T8 T10的中点 T10 第 10 肋间 脐 T11 第 11 肋间 在 T10 T12的中点 T12 腹股沟韧带中点 L11 T12与L2 之间的 1 2 处 L2 大腿前中部 L3 股骨内髁 L4 内踝 L5 第 3 跖趾关节足背侧 S1 足跟外侧 S2 腘窝中点 S3 坐骨结节 S4 5肛门周围 作为 1 个平面 18 2019 11 26 每个关键点要检查2种感 觉 轻触觉和针刺觉 锐 钝区分 每个关键点的轻触 觉和针刺觉分别以面颊 部的正常感觉作为参照 按3个等级评分 0 感觉缺失 1 感觉改变 受损 或部分感知 包括感觉 过敏 2 正常或完整 与 面颊部感觉类似 NT 无法检查 19 2019 11 26 20 2019 11 26 身体两侧轻触 觉和针刺觉 锐 钝区分 总分 各为56分 身 体一侧感觉总 分为112分 21 2019 11 26 2 运动检查 选10对关键肌作为肌节 检查其 肌力 确定运动平面 对于临床无法测定的肌 节 假定运动平面与感觉平面相同 C5 屈肘肌 肱二头肌 肱肌 C6 伸腕肌 桡侧伸腕长和短肌 C7 伸肘肌 肱三头肌 C8 中指屈肌 指深屈肌 T1 小指外展肌 小指外展肌 L2 屈髋肌 髂腰肌 L3 伸膝肌 股四头肌 L4 踝背屈肌 胫前肌 L5 长伸趾肌 拇长伸肌 S1 踝跖屈肌 腓肠肌和比目鱼肌 22 2019 11 26 23 2019 11 26 24 2019 11 26 肌力分级标准 0 完全瘫痪 1 可触及或可见肌收缩 2 主动活动 去重力状态下全关节范围 ROM 的活动 3 主动活动 对抗重力和肌肉特定体位的 中等阻力情况下全关节范围的活动 4 在中度抗阻下进行全关节范围的主动活 动 5 正常 主动活动 对抗重力和肌肉特 殊体位的最大阻力情况下全关节范围的活动 25 2019 11 26 运动损伤平面 最低的正常运动平面 身体两侧可以不同 肌力为3级的关键肌确定为运动平面 该平面以上的关键肌肌力必须4 5级 例如 C5 屈肘 4级 C6 伸腕 3级 C7 伸肘 1级 C8 中指屈 4级 那么运动平面 C6 26 2019 11 26 3 神经反射检查 腱反射不对称是N损害的重要定位体征 浅反射 腹壁反射 提睾反射 跖反射 肛门反射 深反射 肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨骨膜反 射 球海绵体反射 膝腱反射 跟腱反射 病理反射 Hoffmann征 Babinski征 Oppenhei征 Gordon征 Chaddock征 Gonda征 髌阵 挛 踝阵挛 总体反射 4 肛门指诊 检查肛门外括约肌的感觉及肌力以区分全瘫和不全 瘫 27 2019 11 26 28 2019 11 26 神经损伤平面 NLI NLI是指在身体两侧有正常的感觉和运动 功能的最低脊髓节段 该平面以上感觉和运动 功能正常 完整 实际上 身体两侧感觉 运动检查正常的神经节段常常不一致 因此 在确定神经平面时 需要确定四个不同的节段 即R 右 感觉 L 左 感觉 R 运动 L 运动 而单个NLI为这些平面中的最高者 29 2019 11 26 医生 1 能发现问题 2 能解决问题 3 不产生新的问题 需要知识识的积积 累 30 2019 11 26 吃饭 喽 谢 谢 31 2019 11 26