早产儿高结合胆红素血症 1 基本情况 引起早产儿结合胆红素升高的疾病 临床上黄疸出现较迟 但呈进行性 黄疸渐由淡黄转为深黄 可 因皮肤痒而烦躁 肝肿大明显 脾轻度肿大 无贫血 血中以结合胆红素增多为主 尿色深黄 尿三疸 阳性 粪便呈淡黄色或陶土色 这类疾病目前不止数十种 早产儿高结合胆红素血症以肝炎综合症最常 见 所谓新生儿婴儿感言综合征乃是指发生于新生儿期的一组症候群 凡以阻塞性黄疸为特征 早产儿 在近2个月时黄疸不退或增加 足月儿其黄疸在满月后不退或增加 大便发白 尿色深黄 肝脾肿大 实 验室检查有肝功能损害 均属于本病综合征范围之内 由于该类疾病大多数在满月之后就诊 甚至在出 生2 3月才知道 因此慢慢称之为新生儿肝炎综合症 2 早产儿结合胆红素增高的病因 肝胆道阻塞 遗传代谢紊乱 先天性持续性淤胆 获得性肝内淤胆 其中最常见的原因是早产儿肝炎和 先天性胆道闭锁 3 早产儿感染性肝炎 病因 因部分感染性肝炎起病于新生儿期 故感染可能发生在胎内 多数由病毒引起 由于我国乙肝阳 性占总人数10 作用 乙型肝炎病毒自然成为十分重要的病原 丙型肝炎 丁型肝炎可以通过胎盘由孕母 传给胎儿 引起新生儿围生期感染 也有报道疫区戊型肝炎病毒宫内感染导致死胎 早产儿和新生儿死 亡 而甲型肝炎病毒 尚无有关母婴垂直传播的报道 人巨细胞病毒是另一重要病原 巨细胞可以完整的整合人精细胞和卵细胞并进行转录 引起胎儿先天性 感染 此外 梅毒螺旋体 钩端螺旋体也可以引起胎儿及新生儿肝炎 李斯特菌 金黄色葡萄球菌等感 染可以造成肝脏病变 尚有许多新生儿肝炎病因尚未明确 4 早产儿感染性肝炎 病理 起病常缓慢而隐匿 但病理改变却基本相似 轻者小叶结构正常 有点状坏死 少量的巨细胞变 轻度 淤胆 无小管增生 柯氏细胞增生稍活跃 肝间质和门脉区有炎症细胞侵润 重者干小结构紊乱 甚至 有坍塌 呈片状坏死 巨细胞变严重 可看到肝细胞再生现象 於胆明显 小胆管增多不多 肝间质细 胞增多活跃 炎性细胞侵润较多 回管区尤甚 病程久者则门静脉周围纤维化 5 早产儿感染性肝炎 症状 起病常缓慢而隐匿 生后数天或3 4周渐见黄疸 在不受注意中持续或加剧 或生理性黄疸消退后 再次出现黄疸 伴少许呕吐 厌食 体重不增等 出生后可以有正常的大便 以后逐渐转为淡黄色 夹 有白色或灰白色 尿色深黄 呈阻塞性黄疸 肝脏增大 表面光滑 边缘稍钝 脾脏增大不显著 轻症 经一般处理后 逐步好转 大便首先变黄 皮肤及巩膜黄疸逐渐消退 肝脏缩小到正常范围 生长 发 育亦良好 病程4 6周 一般无发热 厌食 呕吐等 仅黄疸及大便颜色变淡 不易引起家属注意 重症者黄疸日趋严重 大便 呈陶土色 肝脏增大 质偏硬 脾脏亦可增大 腹壁静脉怒张 腹水征 可发展到肝昏迷 或发生大出 血 脓毒败血症等并发症而死亡 个别患儿症状严重 病程经过较长 但综合治疗措施下 可逐步好 转 6 早产儿感染性肝炎 实验室检查 一 肝细胞受损证据 1 胆红素升高 结合胆红素和未结合胆红素均升高 2 谷丙转氨酶升高 程度不一 多数临床好转 转氨酶下降明显 3 甲胎蛋白 正常新生儿甲胎蛋白阳性 约1月后转阴性 但定量法 则仍在正常值以上 二 病原学检查 分离和培养虽然是病原诊断的金标准 但需时较长 且有些病原仍难以获得 聚合酶链反应具有快速 敏感 准确 取材不受限制的优点 套式PCR能进一步提高检测的特异性 此外B超 核医学检查可有助 新生儿肝炎与胆道闭锁的鉴别诊断 7 早产儿感染性肝炎 处理 目前我国已对新生儿常规进行乙型肝炎病毒疫苗的预防接种 国外主张对乙肝HBsAg阳性孕母所产新生儿 应在其12小时之内给予乙肝免疫球蛋白 近年来研究发现乙型肝炎病毒携带的产妇特别是HBeAg阳性者 其初乳中排毒率高 传染性强 故还应根据新生儿感染与否 权衡决定是否要进行母乳特别是初乳喂养 预防新生儿肝炎另一重要措施是慎用血液制品 1 对诊断未完全明确的患儿 应密切观察 定期随访 避免不应做的手术 2 营养的过量与不足都对肝脏不利 在急性病毒性肝炎时 糖原合成 分解 和异生都有明显的异常 即使是轻度病变 即使是轻度病变 病婴亦可有临床症状不明显的禁食性低血糖 因此每天要有一定量 的糖类供给 但由于肝脏疾患亦影响耐糖能力 故不宜糖分过多 3 肾上腺皮质激素的应用 4 中草药 5 利胆药 6 宜补充适量维生素A D K E都应肌肉注射 7 病因治疗 抗疱疹病毒可使用无环鸟苷等 8 早产儿感染性肝炎 预后 Danks观察结果显示 病死率达40 可出现牙齿黄及釉质不佳 不同病原的预后亦不佳 感染乙型肝炎 病毒的早产儿大多为无临床症状的慢性携带者 其中部分日后最终可能演变为肝硬化 甚至进而发展为 肝癌 戊性肝炎者宫内感染致早产 死胎的发生率高 9 先天性胆道闭锁 病因不明 由于在大量的流产儿 早产儿或胎儿胆道解剖中 从未发现过胆道闭锁 而且本病的临床症状 往往在 生后一周至数周有表现 还有一些临床报道的病例 其生后大便一直正常黄色 直到满月后才逐渐发白 因此 认为胆道闭锁为生后形成 而非先天性疾病 另有学者认为胆道闭锁是炎症病变导致的胆道闭 锁阻塞的结果 10 先天性胆道闭锁 临床表现 出生时多数未发现异常 胎粪正常色泽 在生理性黄疸期并无黄疸加剧表现 症状在不知不觉中逐渐显 露 常在生后3 4周时 家属发现皮肤发黄 且日渐加深 极期呈黄绿色或略带黄色 大便外面黄 中间 白 此乃肠壁胆红素深入 尿色如红茶色 体检腹壁膨隆 肝脏肿大症状 变硬 脾大 腹壁静脉显露 最后会出现肝硬化的表现 出血倾向 维生素A D E K缺乏症状 易感染 低血浆 若不治疗 最 后会导致死亡 11 先天性胆道闭锁 实验室检查 胆红素测定 先为结合胆红素增高 有肝功能受损时 未出现结合胆红素增高 肝功能测定 先为正常 好逐渐转氨酶 逐渐转氨酶升高并球蛋白实验全部阳性 尿胆素及粪胆素测定 新生儿无意义 治疗 强调早期诊断 早期手术 凡淤胆超过12周 胆汁性肝硬化已极严重 即使是可手术型的胆道闭锁 也 不能耐受手术损伤 预后恶劣 12 部分结合胆红素增高症的其他疾病 1 先天性胆总管囊肿 2 胆汁粘稠综合征 3 半乳糖血症 4 糖原累积病 5 Niemann Pick病 6 早产儿垂体功能低下 7 囊性纤维性病变 8 肝内胆管缺如 9 良性复发性胆内淤积 13