重症医学科 气管切开术后的护理 1 学习内容 概述 护理要点 注意事项 健康教育 小结 2 气管切开的定义 又称气管造口术 是指将导管经口 鼻或气管切开处置入气管内建 立 的气体通道 是一种急救手术 用于解除呼吸道阻 塞引起的呼吸困难 3 4 气管套管常见类型 5 6 气管切开术后护理的目的 清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通 畅 防止窒息及肺部感染 7 气管切开的适应症 1 喉梗阻 咽喉部炎症 肿瘤 异物 外伤 或瘢痕性狭窄等因素引起的急慢性喉梗阻 2 下呼吸道分泌物堵塞 各种原因引起的昏 迷 下呼吸道炎症 胸部外伤或术后不能有效 咳嗽排痰以至下呼吸道分泌物堵塞者 3 需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者 4 预防性气管切开 某些头颈 颌面部 口 腔等部位的手术 为了便于气管内麻醉及防止 血液 分泌物进入下呼吸道者 5 其他 某些需要气管内麻醉手术而又不能 经口鼻插管者 呼吸道异物不能经喉取出者 8 禁忌症 严重出血性疾病或切开部位以下呼吸 道梗阻者 9 气管切开术按目的不同可分为六大类 1 手术情况下的气管切开 为了配合口腔 咽腔等部位的手术顺利 进行 必要的气管切开可以避免血液向 下流入呼吸道而阻塞呼吸 使术中呼吸 道通畅 如喉Ca 喉肿瘤 口腔 颌面 大手术 鼻咽部巨大纤维血管瘤等手术 常常需先行气管切开 然后再行肿瘤切 除 10 2 抢救性气管切开 如颅脑及胸部损伤 急性有机磷中毒 等危重病人 当出现呼吸道梗阻 全身 缺氧时 可施行抢救性气管切开 气管切开术按目的不同可分为六大类 11 3 预防性气管切开 由于手术创伤增加 术后出现并发症的病 人也相应增多 主要表现为呼吸道分泌物增 多 排痰无力 血液中 氧分压下降 二氧 化碳分压上升 为保证手术成功 常常先进 行气管切开 以减少呼吸道并发症 如阻塞 性睡眠呼吸暂停综合症 气管切开术按目的不同可分为六大类 12 4 外伤性气管切开 由于外伤病人病情较为严重 常伴有呼吸道 梗阻 出现呼吸困难或昏迷 严重的外伤可直 接或间接影响呼吸功能 威胁病人的生命安全 为保障呼吸道通畅 必须施行气管切开 如 喉外伤发生的呼吸道梗阻应及早行气管切开术 不仅可以预防性解除呼吸困难 还可以使喉部 伤口得到休息 有利于早日愈合 气管切开术按目的不同可分为六大类 13 5 治疗性气管切开 对各种原因导致的昏迷和无自主呼吸的病人 应施行治疗性气管切开 它有利于维持呼吸道 正常节律 并防止肺部感染 治疗性气管切开已经成为治疗老年性呼吸系 统疾病的一项重要手段 当老年人出现多器官 功能不全时 肺储备功能下降 常出现痰滞留 在应用各种治疗方法效果不佳时 对呼吸衰 竭 肺气肿等应及时施行气管切开 吸出呼吸 道滞留的分泌物 迅速缓解全身缺氧状态 气管切开术按目的不同可分为六大类 14 6 长期使用呼吸机气管切开 用呼吸机治疗各种原因引起的呼吸衰竭 是 近年来抢救危重病人的常用方法 尤其是ICU 使用呼吸机时间较长的病人 气管切开不仅 保证了病人使用呼吸机 而且兼有吸痰 保持 呼吸道通畅和控制呼吸道感染的双重作用 所 以气管切开术有时是呼吸机治疗的必备条件 气管切开术按目的不同可分为六大类 15 气管切开常见并发症 1 气肿 2 出血 3 感染 4 套管脱出 5 狭窄 6 气管食管瘘 7 呼吸骤停 8 拔管困难 9 其他 急性肺水肿 窒息 16 1 气肿 皮下气肿为术后最常见的并发症 与气管前软组 织分离过多 气官切口外短内长或皮肤切口缝合过 紧有关 自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入 皮下组织间隙 沿皮下组织蔓延 气肿可达头面 胸腹 但一般多限于颈部 大多数与数日后可自行 吸收 不需作特殊处理 纵膈气肿是手术中过多分离气管前筋膜 气体沿 气管前筋膜进入纵膈 形成纵膈气肿 对纵膈积气 较多者 可于胸骨上方沿气管壁向下分离 使空气 向上逸出 气胸是最严重的 是在暴露气管时 向下分离过 多 过深 损伤胸膜引起 右侧胸膜顶位置较高 儿童尤甚 故损伤机会较左侧多 17 2 出血 原发性出血 较常见 为术中止血不完善或术后 病人剧烈咳嗽 静脉压升高使已封闭的小血管再度 扩张出血 继发性出血 较少见 其原因为 伤口感染扩散 至颈深部而致大血管糜烂 个别病人颈胸部血管畸形 手术容易伤及 用人工呼吸机时间较长患者 若 未做到套管气囊间歇放气 长时间压迫气管壁 造 成气管壁坏死 感染 并累及颈部血管 气管切口 过低 偏斜或套管不合适 长期刺激血管等 18 3 感染 手术切口感染主要原因是痰液污染 其次是 手术消毒不严 机体抵抗力下降 切口感染最 大的危险是大量细菌自感染伤口入侵肺部引起 下呼吸道感染 尤其是绿脓杆菌 金黄色葡萄 球菌 霉菌或其它耐药菌可能导致严重肺炎 造成死亡 肺部感染也可以来自病室空气 患者自身其 它部位感染引起的交叉感染 或由于护理中带 来的交叉感染 老年及昏迷病人抵抗力低而引 起的感染 19 4 导管脱出 导管过短或系带过松及病人剧烈咳嗽 挣扎 自行拔管均可造成气管导管全 部或部分脱出于气管 因导管末端可仍 在颈前软组织内 易被误认为仍在气管 内 脱管后可引起患者呼吸困难加重及 皮下气肿 气胸及纵隔气肿等严重并发 症 20 5 狭窄 食管狭窄 由于手术不慎损伤食管前壁 特 别是在咳嗽时 食管前壁容易突向气管腔内 手术人员易将食管切开 或因拉钩将气管拉向 一侧时 露出食管 误将食管切开 此时立即 缝合 可能会发生食管狭窄 气管狭窄 术后感染 肉芽组织增生均可造成 气管狭窄 喉狭窄 若术中误将环状软骨 第一气管环 切开 术后感染会引起软骨糜烂 坏死 进而 瘢痕增生而引起狭窄 21 6 气管食管瘘 较少见 主要是吸痰不当并发 或在 喉源性呼吸困难时 由于气管内呈负压 状态 气管后壁及食管前壁向气管腔内 突出 切开气管前壁时可损伤到后壁 表现为进食呛咳 气管导管中呛咳出食 物 22 7 呼吸骤停 长期呼吸道梗阻及极度呼吸困难者的肺泡 和血液中的二氧化碳含量升高 导致血液中 碳酸浓度升高 当气管切开后 吸进大量空 气或高浓度氧 血氧含量增加 二氧化碳浓 度骤减 呼吸中枢缺乏二氧化碳的刺激 可 导致呼吸骤停 23 8 拔管困难 手术时 若切开部位较高 损伤环状软骨 术后可引起声门下狭窄 气管切口太小 置入 气管导管时将管壁压入气管 术后感染 肉芽 组织增生可造成气管狭窄 均造成拔管困难 此外 插入的气管导管型号偏大 也不能顺利 拔管 个别带管时间长的患者 害怕拔管后出现呼 吸困难 堵管时自觉呼吸不畅 应逐步更换小 号套管 至堵管后无呼吸困难 再行拔管 对拔管困难者 应认真分析原因 行X线拍片 或CT检查 直达喉镜 气管镜或纤维气管镜检 查 根据不同原因 酌情处理 24 9 急性肺水肿 窒息 急性肺水肿 多发生于有严重或长期呼吸困 难者 当气管切开后肺内压骤减 肺泡内毛 细血管壁两侧压力平衡失调 血管通透性增 加 液体大量自血管内渗出至间叶组织及肺 泡内 导致肺水肿 窒息 气管食管瘘病人 鼻饲过多 过快 使胃内容物返流 经瘘口进入气管 发生窒 息 25 气管切开术后护理 一 一般护理 将患者安置于安静 清洁 空气新鲜的 病室内 室温保持在20 24 湿度保持在 50 60 气管套口覆盖2 4层湿纱布 室内经常洒水 或应用加湿器 定时以紫外 线消毒室内空气 每天按时通风 26 气管切开术后护理 病人体位 手术之初患者一般取侧卧位 以 利于气管内分泌物排出 但要经常转动体位 防止 褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞 备齐急救药品和物品 必要时置于床头 如 同号气管套管 气管扩张器 外科手术剪 止血 钳 换药用具与敷料 生理盐水 导尿包 吸引器 氧气筒 呼吸机 手电筒等都应备齐 并妥为存 放 以备急需 27 气管切开术后护理 护士了解气管套管的结构 以免危急时因慌忙 而造成错误 气管套管以两条布带固定于颈部 套管的系带 要打死结 松紧适宜 以容1 2指为宜 并注意预防 气管套管的气囊破裂或滑脱 应定时监测气囊压力 以免连续过长时间压迫造成气管黏膜缺血坏死 密切观察患者的呼吸情况 及时吸出呼吸道分 泌物 观察套管是否通畅 28 二 吸痰的护理 1 气管切开治疗盘一般24小时更换一次 如 果有被污染或浸湿时 应立即更换 对于使用频 繁或者不能随时消毒 随时更换的气管切开护理 盘 可以用75 酒精纱布擦护理盘 每日一次 盘内的用品一般都采用高压蒸汽灭菌法彻底消毒 消毒前应洗净用具 有特殊污染的病人应按院 感要求进行特殊处理 防止发生交叉感染 气管切开术后护理 29 气管切开术后护理 2 吸痰动作要轻柔迅速 减少对气管壁的 损伤 一般选用软硬度适中 表面光滑 吸痰 管的外径不能超过套管内径的1 2 太粗可阻 塞气道造成缺氧 3 吸痰时注意无菌操作 操作前洗手 套 管严格消毒 一根导管只用一次 吸痰时坚持 由内向外的原则 先吸气管内分泌物 然后再 吸口腔 鼻内分泌物 30 气管切开术后护理 4 吸痰前应深呼吸3 5次 使用呼吸机 者 需给纯氧2 3分钟 以提高肺泡内氧分 压 然后快速 准确 轻柔地用吸痰管抽吸 分泌物 禁忌将痰管上下提插 一次吸痰时 间不超过15秒 尤其是呼吸衰竭患者 较长 时间的负压吸引 可引起缺氧 呼吸困难而 窒息 如分泌物过多 一次吸不净 应再次 行过度换气或深呼吸再吸引 31 气管切开术后护理 5 吸痰时应在无负压的情况下 先插入5 6cm以后再放开负压 并左右旋转移动使痰 液顺利吸出后 快速拔出吸痰管 两次吸痰中 间要有一定的间隔时间 吸毕听诊双肺呼吸 音 做到有效吸痰 6 吸痰过程中要密切观察病人病情 如 心率 呼吸 血压 血氧饱和度有明显改变时 应 立即停止吸痰 及时报告医生 7 吸痰插入不顺或有阻力时应分析原 因不可粗暴盲目插入 32 气管切开术后护理 三 保持气道湿润 1 充分湿化 气管切开的病人失去湿化功 能 容易产生气道阻塞 肺不张和继发性感染等 并发症 常采用下列方法湿化 1 间歇湿化 生理盐水500ml加庆大霉素12万单位 每次吸 痰后缓慢注入气管2 5ml 每日总量约200ml 也可间断使用蒸气吸入器 雾化器做湿化 2 持续湿化法 以输液方式将湿化液通过头皮针 缓慢滴入气管内 滴速控制在每分钟4 6滴 每 昼夜不少于200ml 湿化液中可根据需要加入抗 生素或其他药物 33 气管切开术后护理 湿化液的选择 1 生理盐水 2 蒸馏水 3 碳酸氢钠 4 抗炎抑菌药物 34 气管切开术后护理 0 9 氯化钠注射液 增加气道腔内水分 稀释痰液 还可以保证冲 洗液的高渗性能 对水肿的气道壁有一定的脱水 收敛作用 一定程度上可以减少因痰液淤积造成 的肺部感染 0 45 氯化钠注射液 为低渗盐水 水分蒸发后 留在呼吸道内的水分 渗透压符合生理要求 保持了纤毛运动活跃 不 易行成痰痂 痰液稀薄 减少了气道黏膜的损伤 缩短了吸痰时间 35 气管切开术后护理 蒸馏水 属低渗性液体 对痰液的稀释能 力较强 但对呼吸道粘膜的刺激性 较大 用于痰液粘稠的病人 36 气管切开术后护理 1 25 碳酸氢钠 在碱性溶液中痰的吸附力降低 并可加 强内源性蛋白酶的活性及纤毛运动 此外可 取代粘蛋白的 钙离子 促进粘蛋白降解 1 25 碳酸氢钠气道冲洗 局部形成碱 性环境 使痰痂软化 粘痰变稀薄 适用于痰痂较大 不易咳出的患者 37 气管切开术后护理 抗炎抑菌药物抗炎抑菌药物 抗生素抗生素 庆大霉素应用治疗气管 切开 气管套管内点 药性能稳定 方法简单 地塞地塞 米松米松 COPD病人 具有较强的抗感染作用 盐酸氨 溴索 对危重患者的肺功能具 有保护作用 主要表 现的方 面 1 促进纤毛上皮 的再生 和纤 毛正常 功 能的恢 复 加速纤 毛 运 动 从而 维护呼 吸道 的自净作用 2 恢复气道粘 膜 的正 常分泌 改变 分泌物 的浆液粘 液 比值 加强水份 的结 合 发挥祛痰的作用 减少痰痂形成 3 协同抗生素的作用 增加抗生素 在肺组织的血浆浓度 降低肺部感染 4 盐酸氨溴索还具有抗氧化 抗炎 作用 气管内滴液可