缺血性脑卒中的规范化诊治缺血性脑卒中的规范化诊治 缺血性卒中概述 缺血性脑卒中指因脑部血液循环障碍 缺 血 缺氧所致局部脑组织坏死或软化引起 的神经功能障碍 血管壁病变 血液成分和血液动力学改变 是引起脑梗死的主要原因 发病率为110 10万人口 约占全部脑卒 中的60 80 3 2007年 脑卒中发生率以每年8 7 的速度增加 亚太NO1 2020年 脑卒中280万 脑卒中达370万 8 7 年 2008国际 卒中 杂志上发表的中国 MONICA调查结果 SOURCE CDC NCHS National Vital Statistics System Chartbook Health United States 2008 中美心脑血管疾病流行病学差异 Stroke 195019601970198019902000 2005 Year 10 000 100 10 Mortality 1 100 000 logscale CHD 19851990199520002005 Year 150 100 0 Mortality 1 100000 50 USA Lisheng Liu Cardiovascular diseases in China Biochem Cell Biol 85 157 163 2007 Stroke CHD 138 54 211 1 47 China 211 138 54 缺血性卒中 的诊治 急需 规范化 中国急性期缺血性脑 卒中诊治指南2014 中国缺血性脑卒中和 短暂性脑缺血发作二 级预防指南2014 循证医学的核心观点 根据当前最好的证据做临 床决策 指南之我见 源于实践 用于实践 不是法律 规范指引 体现我们的专业化 减少纠纷的保护伞 确定指南的质量 全面分析评价了当前最佳证据 应对每一条推荐意见标记基于何级别证据 循证决策的依据 证据的级别 推荐的强度 治疗措施的证据水平 A级 多个随机对照试验的Meta 分析或系统评价 多个随机对照试 验或1个样本量足够的随机对照试验 高质量 B级 至少1个较高质量的随机对照试验 较高质量 C级 未随机分组但设计良好的对照试验 或设计良好的队列研究 或病例对照研究 D级 无同期对照的系列病例分析和专家意见 10 推荐强度 I级基于A级证据或专家高度一致的共识 如 不能做随机对照试验的情况 II级基于B级证据和专家共识 III级基于C级证据和专家共识 IV级基于D级证据和专家共识 11 指南的使用方法 u根据推荐意见强度 考虑临床应用的确定性 u一种疗法如果是I级推荐 则多数患者只要无禁忌证 就可以使用 u如为II级推荐可以选择性地使用 但应注意其证据并 不充分 存在不确定性 在理由充分时可用或不用 应随时注意新证据的发表 u如为III或IV级推荐则提示证据更加缺乏 具有更大 的不确定性 临床可以使用 但医生更加灵活 只 要理由充分则可选择用或不用 u但总的原则是 如果没有充分理由 就应该遵循指 南的意见 结合实践解读指南 病例分析 病例分析 11 3011 30 04 08 201404 08 2014 杨某某 女 70岁 既往无高血压及糖尿病病史 5小时前出现头晕 恶心 1小时前出现右侧肢体无力伴麻 木 右侧视物不清 查体 血压190 120mmHg 脉搏85 呼吸频率16次 分 体温 37 2 一般体检未见异常 嗜睡 右侧同向性偏盲 右侧肢体肌力3 级 右侧侧肢体 痛觉过敏 是脑卒中吗 4 卒中的早期识别 站立不稳 言语不利 偏侧肢体无力麻木 全部或部分视力丧 失 严重头痛 15 早期识别 续 最常见症状 剧烈头疼 一侧肢体麻 木和 或无力 眩晕 16 院前脑卒中的识别 卒中 卒中 右侧肢体无力 麻木 双眼右侧同向性偏盲 头晕 恶心 站立不稳 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 对于 杨女士 第一步 我们该做什么 现场处理及运送 处理气道 呼吸和循环问题 心脏观察 建立静脉通道 吸氧 评估有无低血糖 急救处理 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 现场处理及运送 应避免 应获取 症状开始时间近期患病史 既往病史 近期用药史 应尽快 非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液 将患者送至附近有条件的医院 能24 h进行急诊CT检查 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 推荐意见 对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者 应进行简 要评估和急救处理并尽快送往 就近有条件的医院 级推荐 1111 4040 04 08 201404 08 2014 杨女士当时正在神经科门诊就诊 因而被神经科 医师急诊收入院 初步确定患者为卒中 下一步 病史体检 诊断和评估 处理 病史采集 体格检查 尽快进行 是否为脑卒中 是缺血性还是出 血性脑卒中 是否适合溶栓 治疗 密切监护基本 生命功能 需紧急处理的 情况 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 推荐意见 按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行 快速诊断 尽可能在到达急诊室后60min 内完成脑CT等评估并做出治疗决定 级推荐 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 1212 1010 04 08 201404 08 2014 入院后紧急安排了杨女士以下检查 测血压170 85mmHg 随机血糖 8 3mmol L 心电图 心肌缺血标志物 电解质 肾功能及血常规 PT APTT 检查均无异常 头颅CT检查 未见异常 诊断流程 是否为脑卒中 是否为缺血性脑卒中 脑卒中严重程度 能否进行溶栓治疗 病因分型 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 诊 断 1 2 3 4 5 急性起病 局灶性神经功能缺损 症状和体征持续数小时以上 脑CT或MRI排除脑出血和其他病变 脑CT或MRI有责任梗死病灶 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 根据上述标准 杨女士可诊断为急性缺 血性卒中 美国国立卫生院脑卒中量表 NIHSS 斯堪地那维亚脑卒中量表 SSS 评估病情严重程度 杨女士的NIHSS评分为10分 能否进行溶栓治疗 溶栓的适应症 A 年龄18 80岁 B 发病4 5h以内 rtPA 或6h内 尿激酶 C 脑功能损害的体征持续存在超过1 h 且比较严重 注 注 目前目前美国 欧洲的指南都没有规定NIHSS的分界值 NIHSSNIHSS评分小于评分小于5 5分和大于分和大于2020分都不能够获益 分都不能够获益 Neurology Neurology 2000 2000 D 脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死 影像学改变 CT低密度范围大于1 3 大脑半球 AHA guideline E 患者或家属签署知情同意书 溶栓治疗的禁忌症 A 既往有颅内出血 包括可疑蛛网膜下腔出血 近3个 月有头颅外伤史 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 近2 周内进行过大的外科手术 近1周内有在不易压迫止血 部位的动脉穿刺 B 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史 但不包括陈旧小 腔隙梗死而未遗留神经功能体征 C 严重心 肝 肾功能不全或严重糖尿病患者 D 体检发现有活动性出血或外伤 如骨折 的证据 E 已口服抗凝药INR 1 5 48h内接受过肝素治疗 APTT超出正常范围 F 血小板计数低于100 x109 L 血糖180mmHg或舒张压 100mmHg H 妊娠 I 不合作 中华神经科杂志 中华神经科杂志 20102010 4343 2 2 146 152146 152 NINDS 评价rtPA静脉溶栓疗效和安全性的经典试验 rtPA剂量及用法 剂量为0 9mg kg 最大剂量90mg 先静脉推注10 1min 其余 剂量连续静滴 60min滴完 NINDS The National Institute of Neurological Disorders and Stroke 标题 组织型纤溶酶原激活剂对急性缺血性卒中的治疗 Tissue Plasmnogen Activator for Acute Ischamic Stroke 时间 1995年12月14日发表在新英格拉医学杂志 意义 急性缺血性卒中治疗的一项里程碑式的研究 研究结果强烈支持美国FDA批准rtPA为的治疗急性缺 血性卒中的唯一溶栓药物 NINDS研究 美国国立神经病学与卒中研究所 随机双盲 安慰剂对照研究 n 624例 rt PA 0 9mg kg 静脉推注或静脉点滴给药 1 2患者治疗时间4分 50 40 30 47 39 0 获得改善的患者比率 爱通立 n 147 安慰剂 n 122 The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt PA Stroke Study Group Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke N Engl J Med 1995 333 1581 87 症状性颅内出血率高于安慰剂组 但3个月死亡率却低于安慰剂组 The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt PA Stroke Study Group Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke N Engl J Med 1995 333 1581 87 50 40 30 20 10 0 0 6 2 3 症状性颅内出血 无症状性颅内出血 安慰剂 爱通立 发生率 NINDS研究结果小结 rt PA组24小时的病人缓解率达47 3个月的NIH评分 1的病人比例为31 均高于安慰剂组 虽然症状性颅内出血6 高于安慰剂组 但3个月脑梗塞的 死亡率仅为17 低于安慰剂组 NINDS研究结论 rt PA治疗急性缺血性卒中具有良好的早期 疗效 长期疗效和安全性 推荐意见 对缺血性脑卒中发病3 h内 1级推荐 A级证据 和3 4 5 h 1级推荐 B级 证据 的患者 应根据适应证严格筛选患 者 尽快静脉给予rtPA溶栓治疗 rtPA 0 9 mg kg 最大剂量为90 mg 静脉 滴注 其中10 在最初1 min内静脉其 余持续滴注1 h用药期间及用药24 h内 应严密监护患者 1级推荐 A级证据 推荐意见 2 6小时内的急性缺血性脑卒中患者 如不能使用rtPA可考虑给予尿激酶 应根据适应症严格选择患者 使用方法 尿激酶100 150万IU 溶 于生理盐水100 200ml 持续静脉滴 注30 分钟 用药期间应如前述严密监护 患者 II级推荐 B级证据 推荐意见 3 可对其他溶栓药物进行研究 不推 荐在研究以外使用 1级推荐 C级证据 4 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的 严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者 经过严格选择后可在有条件的医院进行 动脉溶栓 级推荐 B级证据 推荐意见 5 发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的 严重卒中且不适合静脉溶栓的患者 经过严 格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓 III级推荐 C级证据 6 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓 后还需抗凝治疗者 应推迟到溶栓24 h后开 始 1级推荐 B级证据 12 3012 30 04 08 201404 08 2014 查CT后回至病房 杨女士除血压达 200 105mmHgmmHg外 其它体征无改变 CT 未见明确异常 医生取得知情同意后 准备进行rTPA溶 栓治疗 如何调控血压 17 卒中后的血压特点 1 卒中后血压升高很常见 60 160mmHg 原因包括既往高血压病 颅内高压 低氧血症 疼痛或其他刺激 如尿潴留 恶心 以及卒 中本身导致的应激因素 血压增高的程度与卒 中的严重程度显著相关 大部分患者血压在卒中后24小时内自发降低 对于神经症状 体征稳定而无颅内高压及其 他严重并发症的患者 其24小时后血压水平 基本可反映其病前血压水平 卒中后的血压特点 2 理论