纤维蛋白溶解途径纤维蛋白溶解途径 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白 PAI 1 PAI 2 t PAt PA u PAu PA 2 抗纤溶酶 降解产物 纤溶低下纤溶低下 血栓血栓 纤溶亢进纤溶亢进 出血出血 1 创伤和手术 恶性肿瘤 体外循环 肝脏移植 重症肝病 其他 蛇毒蛋白酶 药源性纤溶亢进 产科意外 急性白血病 病变基础病变基础 胎盘早期剥离 死胎滞留 早 期破水 羊水栓塞时 PA进入 母体血循环 诱发纤溶活性增 高而致原发性纤溶症 这些病 因同样可诱发DIC 且二者可 混合存在 应注意鉴别 低温 低血压 热射症等也可 诱发原发性纤溶 蛇毒中所含的蛇毒蛋白酶具有 较强的纤溶酶原激活物的作用 有促进纤溶和水解纤维蛋白 原的能力 尿激酶 链激酶 t PA等药物 用于溶栓治疗 剂量过大时 溶栓药物致使纤溶酶原转变为 纤溶酶 导致纤溶亢进而出血 患者血中检出PAI 1抗体 使 PAI 1减少 而t PA活性增高 血中纤维蛋白原下降 优球 蛋白溶解时间缩短 出血与原 发性纤溶亢进相关 淀粉样变 肝功能严重衰退时 t PA灭活 减少 而 2 AP合成明显减少 可导致原发性纤溶活性增强 重症肝病时也常有DIC的发 生 肝移植患者PLG PAI 1和 2 AP的血浆水平稳定降低 新肝期 达最低值 t PA PAP DD的 血浆水平逐渐升高 无肝期与新 肝期达峰值 无肝期的出血可 能与DIC有关 体外循环早期原发性纤溶活性 亢进 t PA F F a FDP 血浆水平增高 ELT缩短 手术 结束后可恢复正常 组织广泛损伤或受挤压 t PA过量释放到循环血液 泌尿 系统 前列腺等为u PA 激 活纤溶系统 导致纤溶亢进症 手术和创伤也是导致DIC的 常见病因 白血病患者t PA u PA FDP DD PAP显著升高 Fg PAI 1 2 AP PLG低于 正常 反映纤溶亢进 白血病 细胞也可诱发DIC 肿瘤细胞可分泌大量t PA u PA或蛋白分解酶等 促使原 发性纤溶亢进发生 尤其在 转移时更易引起原发性纤溶 症 然而瘤细胞也可释放组 织因子或组织因子样物 诱发 DIC 2 实验室检查实验室检查 获得性原发性纤溶症与获得性继发性纤溶症实验指标的鉴别 项目方法 参考值原发性纤溶症继发性纤溶症 筛选试验筛选试验 PLT自动血细胞计数 100 300 109 LN逐渐 FgClauss法2 0 4 0g L 逐渐 ELT加钙法129 8 41 1min 3P鱼精蛋白法 FDP ELISA 5mg L DDELISA 0 5mg L N APTT凝固法31 43sN PT 凝固法12 1sN TT凝固法16 18sN 3 项目方法 参考值原发性 纤溶症 继发性 纤溶症 诊断试验诊断试验 血小板功能 N 凝血因子活性 一期法50 150 N PLG发光底物法57 8 113 4 FPA ELISA 男1 83 0 61ug L N 女2 24 1 04ug L N FPB15 42 HPLC 1 56 1 20mmol LN F1 2ELISA0 67 0 19mmol LN t PA Ag ELISA 1 0 12ng mL u PA AgELISA 12 1 4 9ng mL PAI1 Ag ELISA 5 45ng mL N a2 AP Ag ELISA 96 8 118 8 sFMCELISA 48 5 15 6mg L N 4 弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血 DICDIC 临床表现临床表现 出血溶血休克栓塞 5 检测项检测项 目 名称及形式结结 论论 常规规的止血 实验实验 PT APTT TT延长长这这三个指标处标处 于正常水平不能排除 DIC 早期DIC时时可出现现急性时时相反应应蛋白 F 纤维纤维 蛋白原 增高 APTT缩缩短 纤维纤维 蛋白原水平降低正常水平不能排除 DIC 纤维纤维 蛋白原是急 性时时相反应应蛋白 在DIC早期可升高 血小板计计数减少正常血小板计计数范围围大 监测监测 血小板计计数 的变变化有意义义 FDPs D 二聚体增高D 二聚体正常可排除DIC 但是D 二聚体阳 性并不能证证明存在DIC 需要考虑虑到地区的 切断点 外周血涂片异常 出现现 裂红细红细 胞 大血小板 不是DIC特异性指标标 出现现双波形在败败血症引起的DIC敏感度较较高 但测测定 仪仪器特定 只有某些实验实验 室可以测测定 DICDIC实验室检测实验室检测 6 检测项检测项 目名称及形式结结 论论 测测定高凝状态态 的特定试验试验 凝血酶原碎片1 2 F1 2 纤维纤维 蛋 白肽肽A FPA 纤维纤维 蛋白肽肽B FPB 血浆浆凝血酶 抗凝血酶复合物 TAT 可溶性纤维纤维 蛋白单单体 sFM 增高 这这些测测定不是广泛应应用或者在 急诊过诊过 程中不能及时检测时检测 不是DIC特异性指标标 测测定天然抑制 剂剂消耗的试验试验 抗凝血酶 蛋白C 蛋白S均降低不是常规测规测 定 不是急诊项诊项 目 不是DIC特异性指标标 抗纤纤溶酶降低不是广泛应应用 不是DIC特异性指标标 血浆纤浆纤 溶酶 抗纤纤溶酶复合物 PAP 增高 不是广泛应应用 不是DIC特异性指标标 炎症标标志物C反应应蛋白 降钙钙素原 IL 1 6 8 TNF 脂多糖结结合蛋白 LBP 增多 应应用局限 证证据不足 降钙钙素原在败败血症引起的DIC 中非常有用 白细细胞计计数和分类计类计 数不是DIC特异性指标标 其他 新 测测定 促凝磷脂增多不是DIC特异性指标标 出现现幼稚血小板 网织红细织红细 胞不是DIC特异性指标标 7 评分系统ISTH显性 DIC标准 ISTH非显性 DIC标准 JMHW标准JAAM标准KSTH标准 血小板计数 109 L 100 0 100 1 100 0 100 1 增加 1 稳定 0 降低 1 120 1 80 2 50 3 120 0 80且30 1 50 3 100 1 纤维蛋白相 关标志物 增加 不增加 0 轻度增加 2 显著增加 3 正常 0 增加 1 降低 1 稳定 0 上升 1 FDPs ug mL 10 1 20 2 40 3 FDPs mg L 10 0 10且 25 1 25 3 D 二聚体 增加 1 PT 延长 3且6s 2 3s 1 下降 1 稳定 0 增加 1 PT比值 1 25 1 1 67 2 PT比值 3s或APTT 延长 5s 1 纤维蛋白原 mg dL 100 0 100 1 不包括 150 1 100 2 350 0 350 1 150 1 8 APTTAPTT波形分析波形分析 双相波形与疾病存 在很好的相关性 双相波形诊断DIC 要先于传统的ISTH 评分系统 单一的机器 MDA180检测 APTT波形分析在 识别现存的和总的 DIC患者死亡数方 面有价值 对DIC 患者来说双相波形 敏感性一般但特异 性高 9 在各种可能的标志物中 包括潜在的 内源性凝血酶和凝血酶 抗凝血酶复合 物 XACT试验对怀疑有DIC的患者28 天的病死率有着良好的预见性 而且 显性DIC死亡者中XACT和TAT含量比显性 DIC生存者明显增高 缩短的APTT与各种原因引起的止血改变 有关 包括额外的PPL的存在 PPL检测 用新的实验方法 称作活化的因子X凝血 时间 XACT XACT试验是DIC诊断和预后标志物 促凝 磷脂 10 血小板有关参数血小板有关参数 网状血小板和血浆中的促 血小板生成素都可作为血 小板产物的标记 检测这 些指标可提高DIC的鉴别 诊断 网状血小板的出现与 FDPs有关 不成熟的血 小板和血浆中的促血小板 生成素比血小板计数能更 好地预测死亡 11 继发性纤溶低下疾病 静脉血栓性疾病 深静脉血栓 肺栓塞和内脏静 脉血栓 动脉血栓性疾病 冠状动脉疾病 缺血性卒中 外周动脉性疾病 形成静脉血栓的危险因素分为获得性或环境性因 素和遗传性因素 获得性危险因素包括制动 石 膏固定 外科手术 创伤 癌症 肥胖 年龄增 长 骨髓增生性肿瘤 抗磷脂抗体综合征 激素 取代疗法 口服避孕药 怀孕和产褥期 12 先天性纤溶系统功能减退 1 先天性纤溶酶原激活物释放缺陷症 本病系常染色体显性遗传 由于血管内皮细 胞释放纤溶酶原激活物 t PA u PA 的 功能有缺陷所致 临床上表现为反复深静脉血栓形成 DVT 且有阳性家族史 13 2 先天性纤溶酶原激活抑制物增多症 反复静脉血栓形成发生率高 t PA抗原含量正常 然而纤溶酶原激活抑制 物 PAI 较正常对照高出50倍 先天性PAI增多所致 14 3 先天性纤溶酶抑制物缺乏症 本病系常染 色体隐性遗传 由于肝脏合成 2 PI先天性减少所致 患者自幼有严重出血倾向 本病患者优球蛋白溶解时间缩短 2 PI抗 原含量减少和活性减低是重要的确诊试 验 15 4 先天性异常纤溶酶原血症 本病为常染色体遗传 研究表明 分子结构异 常发生于纤溶酶原的活性中心附近 致纤溶 酶原激活物 t PA和u PA 不能水解纤溶 酶原 使纤溶酶生成减少 广泛性和反复性静脉血栓形成是本病的临床 特点 实验室检查唯有纤溶酶原的抗原性正常而其 活性明显减低 16 17