血管痉挛性心绞痛血管痉挛性心绞痛 变异型心绞痛 变异型心绞痛 黄山市人民医院黄山市人民医院 章锡林章锡林 1 CAG 冠脉一过性痉挛 冠状动脉痉挛定义冠状动脉痉挛定义 冠脉管腔 完全 几乎完全 闭塞 症 状 心绞痛心绞痛 心律失常心律失常 心梗心梗 猝死猝死 心 电电 图图 STST段抬高段抬高 透壁性缺血 透壁性缺血 STST段段压压压压低低 心内膜下缺血 心内膜下缺血 2 冠脉造影冠脉造影 3 冠状动脉痉挛机制冠状动脉痉挛机制 1 2 3 4 炎症反应5 血管平滑肌细胞的收缩反应性增高 内源性血管活性因子失衡 血管内皮细胞结构和功能紊乱 交感和副交感植物神经功能失衡 4 冠状动脉痉挛的特点冠状动脉痉挛的特点 Text inText in herehere 冠状动 脉痉挛 多发于病变冠脉 少数发生于正常 冠脉 闭塞性 透壁性 ST段抬高 非闭塞性 心内膜下 ST段下移 单冠脉的主支 分支 单冠脉多个阶段 少有多冠脉同时 痉挛 发生率 前降 右冠 回旋 对角和后降 正常冠脉 右冠最多 其次为前降支 发作过程中心电图 缺血期 ST段逐渐升高 再灌注期 ST段逐渐下降 ST段抬高导联与冠脉供血 部位相应导联对应 ST段实际抬高导联数 常 规ST段抬高的导联数 可能是冠脉分支痉挛 4 5 8 7 96 持续时间 几十秒 20 30分钟 短暂多见 发作时间 定时性 周期 性 年龄 年轻化 32 1 5 Diagnostic methods Clinical manifestations ECG Coronary angiography Provocation test Cardiac radionuclide 诊断方法诊断方法 变变 异 型 心 绞绞 痛 劳劳 力 型 心 绞绞 痛 急 性 心 肌 梗 死 猝 死 闭 塞 性 透壁性 ST段 抬高 非 闭 塞 性 心内膜下 ST段下移 冷 加 压压 试试 验验 过过 度 换换 气 试试 验验 乙 酰酰 胆 碱 试试 验验 麦 角 新 碱 试试 验验 铊心肌灌注造影 冠脉痉挛时 缺血区核 素灌注不足性缺损 痉挛缓解后 心肌灌注 可好转 正常 硬化 冠脉一过性 狭窄 闭塞 狭窄 闭塞自行 或使用 扩管药物 迅速消失 临床 表现 心电图 冠脉 造影 激发 试验 心脏 核素 6 麦角新碱可激活麦角新碱可激活 肾上腺素能受体肾上腺素能受体 冠脉内注射的剂量冠脉内注射的剂量 一般为一般为5 405 40 10 8010 80 g g 当选用麦角新碱诱 当选用麦角新碱诱 发出冠状动脉发出冠状动脉100 100 痉挛性闭塞时痉挛性闭塞时 冠状动脉内注射冠状动脉内注射 小剂量的硝酸异山梨酯可立即使其缓解 安全性大 小剂量的硝酸异山梨酯可立即使其缓解 安全性大 而正常冠脉在药物作用下官腔的狭窄是轻微而弥漫的而正常冠脉在药物作用下官腔的狭窄是轻微而弥漫的 对血流速度无影响 对血流速度无影响 AchAch常用剂量为常用剂量为10 100 g 10 100 g 其敏感性高其敏感性高 半衰期半衰期非非 常短常短 激发的痉挛在无硝酸甘油的情况下激发的痉挛在无硝酸甘油的情况下 一般一般2 3 2 3 minmin内恢复内恢复 可用于多支血管痉挛的激发试验中 可用于多支血管痉挛的激发试验中 注注 入硝酸甘油可使痉挛冠脉缓解 入硝酸甘油可使痉挛冠脉缓解 乙酰胆碱乙酰胆碱 麦角新碱激发试验麦角新碱激发试验 7 诊断标准诊断标准 8 Company LogoCompany Logo 发作时 ST段暂时 性抬高 伴对应导联 ST段下移 缓解时ST段迅速恢 复正常 ST段T波QRS波心律失 常 各种心律失常 严重窦性心动过 缓 窦性停搏 房室传导阻滞 室速 室颤 常在ST段明显抬 高前出现T波幅 度的增加 有时发作较轻者 仅有T波高尖 发作时R波幅度 相应增高或时限 增宽 S波的幅度变小 冠状动脉痉挛心电图特点冠状动脉痉挛心电图特点 9 临床表现 变异型心绞痛临床表现 变异型心绞痛 AB 10 Case analysis 1 11 Company LogoCompany Logo 临床表现临床表现 病例分享病例分享 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 变异型心绞痛变异型心绞痛 劳力型心劳力型心 绞痛绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 猝猝 死死 12 Case 姚 术前及发作心电 A入院时 B胸痛时 13 Case analysis 1 14 15 Case analysis 2 16 Coronary angiography 48 hours later showed normal coronary vasculature and no angiographic lesions Case analysis 2 17 3 粥样硬化冠脉易 痉挛 冠状动脉痉挛 冠脉部分堵塞 冠脉完全堵塞 正常冠脉持续 痉挛 心肌持续缺血 临床表现 急性心肌梗死临床表现 急性心肌梗死 冠脉持续痉挛 血流淤滞 血管内 膜损伤 促血小板聚集和 斑块形成 形成血栓 急 性 心 肌 梗 死 21 18 临床表现 猝死临床表现 猝死 度房室传导阻滞 室性心动过速 严重窦性停搏 57岁女性 症状 胸闷 晕厥 吸烟后发病 心室颤动 致死性心 律失常 49岁女性 胸痛 下颌疼 痛 凌晨发病 持续时间 约 1分钟 19 AVBAVB Back 20 室速 室颤室速 室颤1 1 图1 A为无胸痛发作时的12导联 心电图 图1 B为冠脉痉挛引起剧烈胸痛时的心 电图 1min后 21 室速 室颤室速 室颤2 2 图2是图1的后续记录 相差1min 图2 B与图2 A是连续记录 发生在ST段抬高者为冠状动脉痉挛致心肌缺血引起 发生在T波倒置时者为冠状动 脉痉挛解除 血流再灌注时 心电不稳定引起 图2 B中 ST段开始下降 同时 出现了室性早搏 第2个QRS波 随后发生了多形性室速 心率达150 160bpm 应当 注意 V5导联的图形 此图 中J波依然存在 而且不同心动 周期中J波的形态和持续时间存 在逐步的变化 直到室速发生 本图提示J波是心电极不稳定的标志性表现 而J波的不稳定则更是心脏电功能极 不稳定的敏感标志 图2 A中 ST段继续抬高 呈墓碑样改变 但在V5导联 依然能看到明显的J波 1min后 22 室速 室颤室速 室颤3 3 图3 A中已发生 室颤伴阿斯综合 征 图3 B中 室颤 自行终止 出现 缓慢的窦律 缺 血性J波和ST T 的改变同时消失 23 治疗方法治疗方法 药物治疗 硝酸脂类与钙离子拮抗剂仍是药物治疗 硝酸脂类与钙离子拮抗剂仍是 基石 基石 钙离子拮抗剂是预防钙离子拮抗剂是预防CSACSA发作的首选药物 发作的首选药物 消除吸烟等生活调节 消除吸烟等生活调节 同时控制高血压 糖尿病 血脂异常及肥同时控制高血压 糖尿病 血脂异常及肥 胖等危险因素胖等危险因素 24 治疗方法治疗方法 治治疗疗疗疗方法方法 非药物治疗 药物治疗药物治疗 支架植入治疗 支架植入治疗 PCIPCI 起搏器起搏器 ICD ICD治疗治疗 去除诱发因素及危险因素 如 大量吸烟 饮酒 劳累 寒冷刺 激 过度换气 情绪激动 可卡 因成瘾 低镁血症 高血压 高 血脂 高血糖 钙离子拮抗剂 扩管药 硝酸酯 尼可地尔 法舒地尔 其它 硫酸镁 维生素E 雌激素等 具急议药物 受体阻滞剂 阿斯匹林 严格药物治疗下仍反复严重心绞痛 反复 同一部位心梗 且经CAG或激发试验证实为局限性痉挛 尤左 右冠状动脉近段严重痉挛 可以考虑介入治疗 在痉挛部位植入支 架 反复因痉挛诱发 室速 室颤者可植入ICD 严重窦停 AVB可植入 起搏器 冠脉痉挛也可能与抗偏头 痛药物 化学治疗 麻醉 剂和抗生素有关 麻黄碱 麦角新碱 麦角 胺 舒马曲坦 溴 麦角环肽 5 氟脲嘧啶 异丙酚和羟氨苄青霉素可 能导致严重血管痉挛发作 25 总结总结 激发试验安全性仍受到质疑 而通过症状判断特异性差 激发试验安全性仍受到质疑 而通过症状判断特异性差 镁剂 维生素镁剂 维生素E E RhoRho激酶抑制剂法舒地尔有可能成为对激酶抑制剂法舒地尔有可能成为对 治疗变异型心绞痛有益的药物 治疗变异型心绞痛有益的药物 对于接近正常的冠脉 如有血管痉挛 单独使用对于接近正常的冠脉 如有血管痉挛 单独使用 受体阻受体阻 滞剂可能是有害的 但可以考虑与钙离子拮抗剂及硝酸盐滞剂可能是有害的 但可以考虑与钙离子拮抗剂及硝酸盐 合用 对于存在冠脉狭窄的患者 如有劳力性心绞痛症状合用 对于存在冠脉狭窄的患者 如有劳力性心绞痛症状 可以应用 可以应用 阿司匹林可抑制具有舒张血管作用的前列腺素的产生 应阿司匹林可抑制具有舒张血管作用的前列腺素的产生 应 慎用 但小剂量应用较为安全 慎用 但小剂量应用较为安全 严格药物治疗下仍反复严重心绞痛 且经严格药物治疗下仍反复严重心绞痛 且经CAGCAG或激发试验或激发试验 证实为同一部位严重痉挛 且该部位存在一定程度狭窄 证实为同一部位严重痉挛 且该部位存在一定程度狭窄 可以考虑介入治疗 在痉挛部位植入支架 可以考虑介入治疗 在痉挛部位植入支架 CAGCAG正常且对正常且对CCBCCB和和NTGNTG治疗有反应的患者预后良好 治疗有反应的患者预后良好 26 谢谢 谢 谢 27 28