束支传导阻滞病人围术期管理 策略 束支传导阻滞 一 心脏的传导系统 正常心脏传导 窦房结 结间束 房室结 希氏束 希氏束 右束 支 左束支 左前分支 左后分支 左室浦肯野纤 维 右室浦肯野纤维 二 束支传导阻滞的概念 室内传导阻滞 是室上性激动在心室内的传导过程中 发生异常 从而导致心室除极的QRS波群的 形态和 或时限发上改变 心电图诊断 三 室内传导阻滞的分类 根据阻滞部位 束支阻滞 左 右束支 分支组滞 左前 左后分支 非特异性心室内阻滞 蒲氏纤维和 或心室肌内阻滞 根据QRS波的时限 完全性束支阻滞 QRS波 120 ms 不完全性束支阻滞 QRS波 120 ms 根据同时阻滞的束支和 或分支 单支阻滞 双支阻滞 三支阻滞 四 临床常见类型 完全右束支阻滞 CRBBB 不完全右束支阻滞 IRBBB 左前分支阻滞 LAH 完全右束支阻滞 左前分支阻滞 CRBBB LAH 右束支传导阻滞 1 右束支细长 单侧冠状动脉供血 传导阻滞常见 2 病因 各种器质性心脏病 也见于健康人 3 特征 QRS波群前半部分接近正常 QRS波群后半部分时间延迟 形态变化 完全右束支阻滞 不完全右束支阻滞 左束支传导阻滞 1 左束支粗短 由双侧冠状动脉供血 不易发生传导阻滞 2 病因 大多见于器质性心脏病 3 特征 心室除极明显延长 QRS主波增宽 粗钝或有切 迹 完全左束支阻滞 不完全左束支阻滞 左前分支阻滞 1 左前分支细长易发生传导阻 2 常见于冠心病 3 ECG 特点 电轴左偏 45 以上 aVF呈rS型 S S aVL呈qR型 R aVL R 时 限 120 ms 左前分支阻滞 双支阻滞和三支阻滞 双支阻滞指左前分支 左后分支及右束支三支 中的住何两支同时发生阻滞 三支阻滞指三支同时 发生阻滞 当左束支前分支及左束支后分支同时 阻滞时 其表现类似左束支主干阻滞 临床上 双支阻滞一般系指左束支的某一分支阻滞合并右 束支传导阻滞 其ECG特点为两者的结合 完全性右束支传导阻滞 左前分支阻滞 围术期评估及处理 一 评估 危害 完全性三支阻滞 房室阻滞 评估要点 综合评估 束支阻滞的类型 病史及临床表现 手术及麻醉因素 病因及病程 电生理测试 经食道心房起搏 1 束支粗滞的类型 左束支阻滞 右束支阻滞 完全阻滞 不完全阻滞 束支阻滞 分束支阻滞 三束支阻滞 双束支阻滞 单束支阻滞 2 病史及临床表现 无特异性 三支同时完全阻滞 可造成房室各自心 律 出 现 胸闷 心悸或停搏 心源性脑供血不足 晕厥 Adams Stokes 征 近期ECG表现或最快心率 3 手术和麻醉因素 麻醉因素 全身麻醉 阿片类药物 吸入麻醉药 区域阻滞 手术因素 创伤大 出血多 时间长 史静等研究认为 1 瑞芬太 尼可以使家兔离体心脏的心率减慢 且瑞芬 太尼对家兔心率的影响呈时间 剂量依赖 性 2 临床常用剂量的瑞芬太尼对家兔传 导系统无影响 大剂量的瑞芬太尼可以抑制 家兔心脏的传导系统 且大剂量瑞芬太尼对 家兔心脏传导系统的抑制作用呈时间 剂 量依赖性 3 瑞芬太尼可以上调离体家兔 心肌 M2受体蛋白表达 且这种上调作用与 瑞芬太尼的剂量呈正相关 4 病因及病程 病因 器质性心赃病 急性心肌梗塞 无心脏病史 病程 是否新近发生 5 电生理测试 经食道心房起搏 目的 测试房室传导功能 适应 双束支阻滞 近期发生的病理性原因的单支阻滞 方法 起搏频率 120次 分 1 1 下传 优点 仪器简单 安全 无创 围麻醉期 临时起搏 测试房室传导 二 围麻醉期处理策略 1 安装临时起搏器 急性前壁心肌梗死发生双支 三支 阻 滞 慢性双支阻滞 伴有Adams Stokes 综合征发生者 左束支阻滞合并间歇 性右束支阻滞 三支阻滞 2 未安装临时起搏器 预防完全性房室传导阻滞 处理完全性房室传导阻滞 3 争议围麻醉期安装临时起博器 4 处理策略和措施 麻醉方法和麻醉药物 神经阻滞 椎管麻醉 全身麻醉 瑞芬太尼避免大剂量 维持稳定的血流动力学 加强监测 有创动 静脉压 血管活性药物 预防心肌缺血 增加心肌氧供 循环稳定 扩冠 降低心肌氧耗 降低前后负荷 降低 心率 备用异丙肾上腺素 术中安装临时起搏器 谢 谢 聆 听 谢谢您的观看