胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 1 1 掌握胃溃疡和十二指肠溃疡的手术适应掌握胃溃疡和十二指肠溃疡的手术适应 征 了解手术方法及其选择和手术并发症征 了解手术方法及其选择和手术并发症 熟悉胃溃疡和十二指肠溃疡的临床表现熟悉胃溃疡和十二指肠溃疡的临床表现 特点 特点 熟悉胃 十二指肠溃疡急性穿孔 急性熟悉胃 十二指肠溃疡急性穿孔 急性 大出血 瘫痕幽门梗阻的临床表现 诊断大出血 瘫痕幽门梗阻的临床表现 诊断 和治疗原则 和治疗原则 熟悉胃癌的临床表现诊断和治疗原则 熟悉胃癌的临床表现诊断和治疗原则 了解胃溃疡和十二指肠溃疡的发病机理了解胃溃疡和十二指肠溃疡的发病机理 教学大纲要求教学大纲要求 2 2 第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要 一 胃的解剖一 胃的解剖 一 胃的位置 形态和分区 一 胃的位置 形态和分区 二 胃的韧带 二 胃的韧带 三 胃的血管 三 胃的血管 四 胃的淋巴引流 四 胃的淋巴引流 五 胃的神经 五 胃的神经 六 胃壁的结构 六 胃壁的结构 3 3 胃的解剖胃的解剖 位置 食道位置 食道 十二指肠十二指肠 分区 贲门胃底部 分区 贲门胃底部 U U区 区 胃体部 胃体部 M M区 区 幽门部 幽门部 L L区 区 4 4 5 5 胃和十二指 肠的X线像 1 角切迹 2 幽门管 3 幽门括约肌 和 幽门 4 十二指肠球 部 6 6 胃胃 的的 韧韧 带带 胃与周围脏器之间有韧带相连 胃肝胃与周围脏器之间有韧带相连 胃肝 之间为肝韧带 肝十二指肠韧带又称之间为肝韧带 肝十二指肠韧带又称 小网膜 胃结肠之间为胃结肠韧带 小网膜 胃结肠之间为胃结肠韧带 统称大网膜 胃背侧向上 与横膈相统称大网膜 胃背侧向上 与横膈相 连为胃膈韧带 脾门与胃底之间构成连为胃膈韧带 脾门与胃底之间构成 脾胃韧带 这些韧带于手术时均需分脾胃韧带 这些韧带于手术时均需分 别切断结扎处理 别切断结扎处理 7 7 8 8 胃胃 的的 血血 管管 及及 神神 经经 9 9 胃胃 的的 血血 管管 胃动脉起源于腹腔动脉 由此分出胃左动脉下行与胃动脉起源于腹腔动脉 由此分出胃左动脉下行与 来自肝固有动脉的胃右动脉吻合 形成胃小弯动脉来自肝固有动脉的胃右动脉吻合 形成胃小弯动脉 弓 供血胃小弯 脾动脉分出胃网膜左动脉 与来弓 供血胃小弯 脾动脉分出胃网膜左动脉 与来 自胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉吻合 形成胃大自胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉吻合 形成胃大 弯动脉弓 供血胃大弯 由胃大 小弯两个动脉弓弯动脉弓 供血胃大弯 由胃大 小弯两个动脉弓 发出许多小分支至胃前 后壁 在胃壁内互相吻合发出许多小分支至胃前 后壁 在胃壁内互相吻合 形成非常丰富的动脉网 脾动脉分出数支胃短动 形成非常丰富的动脉网 脾动脉分出数支胃短动 脉供血胃底 因此 当胃癌仅侵及粘膜下层时亦可脉供血胃底 因此 当胃癌仅侵及粘膜下层时亦可 引起大出血 作胃大部切除时 切断胃所有的血管引起大出血 作胃大部切除时 切断胃所有的血管 仅保留胃短动脉 亦很少引起胃壁坏死 而且如 仅保留胃短动脉 亦很少引起胃壁坏死 而且如 果手术时止血不彻底 可导致术后出血 果手术时止血不彻底 可导致术后出血 1010 胃的静脉在胃壁内与动脉一样 形成胃的静脉在胃壁内与动脉一样 形成 广泛的吻合 最后汇合成小静脉和动广泛的吻合 最后汇合成小静脉和动 脉伴行 在胃大 小弯侧分别汇入胃脉伴行 在胃大 小弯侧分别汇入胃 左静脉 胃右静脉 胃网膜左和右静左静脉 胃右静脉 胃网膜左和右静 脉 胃短静脉等 这些静脉均与胃的脉 胃短静脉等 这些静脉均与胃的 动脉伴行 在不同部位分别汇入门静动脉伴行 在不同部位分别汇入门静 脉向肝回流 因此 胃癌晚期常伴有脉向肝回流 因此 胃癌晚期常伴有 肝脏转移 肝脏转移 1111 1212 1313 1414 1515 胃胃 的的 淋淋 巴巴 引引 流流 胃的淋巴引流对胃癌的转移有重要的临床意义 胃胃的淋巴引流对胃癌的转移有重要的临床意义 胃 的淋巴管和淋巴结基本上是伴随腹腔动脉的主要分的淋巴管和淋巴结基本上是伴随腹腔动脉的主要分 支并排列分布 胃的各部分淋巴均有一定的引流方支并排列分布 胃的各部分淋巴均有一定的引流方 向 因此 手术时必须注意淋巴引流方向和可能转向 因此 手术时必须注意淋巴引流方向和可能转 移的部位 正常情况下淋巴管有瓣膜 其流向较恒移的部位 正常情况下淋巴管有瓣膜 其流向较恒 定 但当输出淋巴管发生癌栓 淋巴管扩张 瓣膜定 但当输出淋巴管发生癌栓 淋巴管扩张 瓣膜 失去作用时 可发生逆行性转移 失去转移规律 失去作用时 可发生逆行性转移 失去转移规律 可出现非定位的其他区的转移 胃癌根治性手术应可出现非定位的其他区的转移 胃癌根治性手术应 清除哪些淋巴结 日本外科胃癌研究会 修订了胃清除哪些淋巴结 日本外科胃癌研究会 修订了胃 癌根治术清除淋巴结的范围 根据癌瘤发生的部位癌根治术清除淋巴结的范围 根据癌瘤发生的部位 不同 每部位又分三个站 每站均应有清除的淋巴不同 每部位又分三个站 每站均应有清除的淋巴 结 清除的第一 二 三站淋巴结的手术 称为根结 清除的第一 二 三站淋巴结的手术 称为根 1 1 2 2 3 3式手术 这种肿瘤存在部位与各站淋巴结式手术 这种肿瘤存在部位与各站淋巴结 分布关系 在临床治疗工作有一定的实际意义 分布关系 在临床治疗工作有一定的实际意义 1616 胃的淋巴引流胃的淋巴引流 共分为共分为1616组 组 4 4个群 个群 小弯上部 腹腔淋巴结群小弯上部 腹腔淋巴结群 小弯下部 幽门上淋巴结群小弯下部 幽门上淋巴结群 大弯右侧 幽门下淋巴结群大弯右侧 幽门下淋巴结群 大弯上部 胰脾淋巴结群大弯上部 胰脾淋巴结群 1717 胃的淋巴引流胃的淋巴引流 1616组 组 1 1 贲门右 贲门右 2 2 贲门左 贲门左 3 3 胃小 胃小 弯弯 4 4 胃大弯 胃大弯 5 5 幽门上 幽门上 6 6 幽门下 幽门下 7 7 胃左动脉周围胃左动脉周围 8 8 肝总动脉周围 肝总动脉周围 9 9 腹腔腹腔 动脉周围动脉周围 1010 脾门 脾门 1111 脾动脉周围 脾动脉周围 1212 肝十二韧带 肝十二韧带 1313 胰后 胰后 1414 肠系膜根部 肠系膜根部 1515 结肠中动脉周围 结肠中动脉周围 1616 腹主动脉周围 腹主动脉周围 1818 1919 2020 2121 胃胃 的的 神神 经经 支配胃的神经有交感神经和副交感神支配胃的神经有交感神经和副交感神 经 还有内脏传入神经 经 还有内脏传入神经 2222 交感神经 胃的交感神经来自腹腔神经丛交感神经 胃的交感神经来自腹腔神经丛 节后纤维 主要起抑制胃的分泌和蠕动 节后纤维 主要起抑制胃的分泌和蠕动 传出痛觉 增强幽门括约肌的张力 并使传出痛觉 增强幽门括约肌的张力 并使 胃的血管收缩 胃的血管收缩 2323 副交感神经 胃的副交感神经来自迷走副交感神经 胃的副交感神经来自迷走 神经 迷走神经前干下行于食管腹部前神经 迷走神经前干下行于食管腹部前 面 约在食管中线附近浆膜的深面 手面 约在食管中线附近浆膜的深面 手 术寻找前干时 需切开此处浆膜 方可术寻找前干时 需切开此处浆膜 方可 显显 露 左迷走神经在贲门前面分为肝支露 左迷走神经在贲门前面分为肝支 与胃前支 右迷走神经在贲门背侧 分与胃前支 右迷走神经在贲门背侧 分 出腹腔支和胃后支 胃前 后支均沿胃出腹腔支和胃后支 胃前 后支均沿胃 小弯走形 在距幽门约小弯走形 在距幽门约5 7cm5 7cm处进入胃窦处进入胃窦 呈 呈 鸦爪鸦爪 形 分布于幽门窦及幽门管的形 分布于幽门窦及幽门管的 前壁 前壁 2424 2525 胃胃 壁壁 的的 结结 构构 2626 2727 2828 2929 胃的生理功能 胃的生理功能 1 1 运动 可将食物进行混合 搅拌 排空运动 可将食物进行混合 搅拌 排空 2 2 分泌 基础分泌 消化间期分泌 分泌 基础分泌 消化间期分泌 餐后分泌 消化期分泌 脑相餐后分泌 消化期分泌 脑相 胃相胃相 肠相肠相 3030 十二指肠的解剖 十二指肠的解剖 分部 球部 降部 水平部 升部分部 球部 降部 水平部 升部 血管血管 胰十二指肠上动脉胰十二指肠上动脉 胰十二指肠下动脉胰十二指肠下动脉 3131 3232 胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡 3333 病病 因因 病理性高胃酸分泌病理性高胃酸分泌 胃黏膜屏障损害胃黏膜屏障损害 幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 HPHP分泌的酶对胃黏膜损害分泌的酶对胃黏膜损害 HPHP介导炎性反应及变态反应介导炎性反应及变态反应 HPHP有细胞空泡毒素及相关蛋白有细胞空泡毒素及相关蛋白 非甾体类抗炎药及其他药物非甾体类抗炎药及其他药物 3434 正常情况下 胃十二指肠粘膜的防御因素正常情况下 胃十二指肠粘膜的防御因素 与侵袭因素保持平衡与侵袭因素保持平衡 防御因素 粘液及碳酸氢盐的分泌防御因素 粘液及碳酸氢盐的分泌 侵袭因素 胃酸的分泌侵袭因素 胃酸的分泌 3535 打破平衡的因素打破平衡的因素 幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌 阿司匹林及其他非甾体类抗炎药物阿司匹林及其他非甾体类抗炎药物 吸烟吸烟 3636 临床表现临床表现 胃溃疡特点 胃溃疡特点 高发年龄高发年龄40 6040 60岁岁 多位于胃小弯多位于胃小弯 腹痛节律性不明显 常餐后腹痛节律性不明显 常餐后0 5 1h0 5 1h开始开始 进食止痛及止酸剂疗效差进食止痛及止酸剂疗效差 治疗后易复发 易发生严重并发症 治疗后易复发 易发生严重并发症 胃溃疡 溃疡恶变 溃疡性癌有时区分困难胃溃疡 溃疡恶变 溃疡性癌有时区分困难 3737 临床表现临床表现 十二指肠溃疡特点 十二指肠溃疡特点 好发于好发于3030岁左右男性岁左右男性 发作可有周期性发作可有周期性 腹痛有节律性 表现夜间痛 饥饿痛 空腹痛有节律性 表现夜间痛 饥饿痛 空 腹痛 餐后腹痛 餐后3 4h3 4h 进食 止酸剂有效进食 止酸剂有效 3838 辅助检查辅助检查 胃镜 胃镜 明确诊断 大小不等 圆形 外绕红晕 不明确诊断 大小不等 圆形 外绕红晕 不 很深 溃疡底部多为白色纤维蛋白覆盖 很深 溃疡底部多为白色纤维蛋白覆盖 较少出血 较少出血 确定溃疡位置 常位于球部或胃小弯侧确定溃疡位置 常位于球部或胃小弯侧 发现其他相关病损 胃窦炎 胃炎 十二指发现其他相关病损 胃窦炎 胃炎 十二指 肠炎 食管裂孔疝 食管静脉曲张等 肠炎 食管裂孔疝 食管静脉曲张等 3939 4040 4141 4242 并发症并发症 溃疡穿孔溃疡穿孔 溃疡出血溃疡出血 幽门梗阻幽门梗阻 胃溃疡的癌变胃溃疡的癌变 4343 治治 疗疗 治疗无并发症的溃疡治疗无并发症的溃疡 治疗溃疡穿孔治疗溃疡穿孔 治疗溃疡出血治疗溃疡出血 治疗幽门梗阻治疗幽门梗阻 4444 胃溃疡手术适应症胃溃疡手术适应症 1 1 严格内科治疗无效的顽固性溃疡严格内科治疗无效的顽固性溃疡 2 2 发生出血 穿孔 幽门梗阻发生出血 穿孔 幽门梗阻 3 3 巨大溃疡 直径 巨大溃疡 直径 2 5cm2 5cm 或高位溃疡 或高位溃疡 4 4 胃十二指肠复合溃疡胃十二指肠复合溃疡 5 5 溃疡不能排除癌变或已经癌变溃疡不能排除癌变或已经癌变 4545 十二指肠溃疡手术适应症十二指肠溃疡手术适应症 并发出血 穿孔 瘢痕性幽门梗阻 以及并发出血 穿孔 瘢痕性幽门梗阻 以及 经正规内科治疗无效的顽固性溃疡 经正规内科治疗无效的顽固性溃疡 4646 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 病因病理 溃疡 粘 膜 肌 层 浆 膜 穿孔 4747 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 诱因 诱因 精神紧张 劳累过度 饮食不当 长期用激素 钡餐检查 洗 胃 腹部大手术 严重烧伤 幽门杆菌 4848 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 病因病理 十二指肠溃疡穿孔 胃溃疡穿孔 穿孔多为单发 直径0 5cm左右 穿孔位置 幽门附近 胃或十二指肠球部 4949 胃及十二指肠溃疡