血流动力学监测 上海第二医科大学附属仁济医院 1 分类 nNoninvasive hemodynamic monitoring 应用对机体组织没有机械 损伤的方法 经皮或粘膜等途径间接取 得有关心血管功能的各项参数 并发症 少 nInvasive hemodynamic monitoring 经体表插入各种导管或监测探头到心脏 和 或血管腔内 利用各种检测仪直接测 出各项指标 有时可产生严重并发症 2 3 影响围术期循环功能因素 n术前 并存症 休克 心脏病 术前 用药 n术中 缺氧和二氧化碳潴留 神经牵拉 反射 出血 水和电解质紊乱 n具体表现 高 低血压 心动过缓 过速 心力衰竭 4 动脉血压 n血压是血流对血管壁的侧压力 即压强 血压可分为动脉血压 毛细血管压和静 脉压 n动脉血压是血流对大动脉的侧压力 它 代表体循环内的压力 是推动血液在动 脉血管内向前流动的动力 5 动脉血压 n在每个心动周期中 血压随着心室的收 缩与舒张而发生周期性变化 n一个心动周期中的动脉血压由4个部分组 成 6 动脉血压 7 动脉血压 n当左心室收缩射血时 大动脉内压力急 剧上升 大约在收缩中期升到最高值 称为收缩压 SBP nSBP是由于每搏心排血量注入大动脉 使充盈的大动脉更膨胀 它主要反映左 心室收缩力和每搏心排出量的大小 易 受多种因素的影响 波动性较大 8 指标意义 收缩压 n收缩压 SBP 由心肌收缩性和CO决 定 克服各脏器临界闭合压 使重要的 脏器得到足够的血流灌注 nSBP 70mmHg 肾小球滤过率减少 发生少尿 nSBP 60mmHg 易发生心肌缺血和缺 氧 甚至心跳停止 9 指标意义 舒张压 n在左心室舒张时 大动脉内压力逐渐下 降 在舒张末期降到最低值 称为舒张 压 DBP nDBP的产生是动脉系统在收缩期时仅流 走每搏心排血量的1 3 仍有2 3的每 搏心排血量充盈大动脉 它主要反映外 周动脉阻力的大小 与SBP相比 波动 性相对较小 10 指标意义 舒张压 n舒张压维持动脉灌注压 CPP n冠状动脉灌注压 CPP DBP LVEDP n 11 指标意义 脉压 PP n脉压 SBP DBP 它表示一个心动周期中 血压波动的大小 主要反映大动脉管壁 的弹性 并间接反映大动脉的缓冲功能 n同时受每搏心排血量和左心室射血速率 的影响 n脉压下降 可能有低血容量 12 指标意义 脉压 PP n 正常值 mmHg nPP减小 多见于高血压早期 是由于交感 神经兴奋性增高 末梢血管痉挛 以致 SBP不高 DBP相对增高 n PP增大的常见原因 长期高血压及动脉粥样硬化造成动脉管 壁弹性减退 使SBP增高而DBP较低 13 指标意义 脉压 PP n 长期高血压引起心脏超负荷 造成心 脏扩大或主动脉搏钙化而致关闭不全 心室舒张时部分血流返流左心室 使 DBP降低 而心室收缩射血时心排血量 增加 使SBP增高 n 伴有甲状腺功能亢进或严重贫血时 也 可使PP增大 14 指标意义 平均动脉压 MAP n整个心动周期中动脉血压的平均值称为 平均动脉压 MAP 它代表在整个心动 周期中 左心室收缩射血给予动脉血液 的平均推动力 为左心室每搏的实际作 功 n与 和 有关 反映脏器 组织灌 注是否良好的重要指标之一 15 16 17 指标意义 平均动脉压 MAP n nMAP相对比较稳定 波动范围较小 n心动周期中收缩期短而舒张期长 n 脉压 n正常值 mmHg 18 动脉血压 n组织灌注取决于血压和外周血管阻 力 血压不是衡量循环的唯一指标 n血压可分为收缩压 舒张压 脉压 和平均动脉压 n方法 间接测压和直接测压 19 动脉血压方法 间接测压 n袖带测压法 搏动显示法 听诊法 触诊法 20 动脉血压方法 间接测压 n听诊法 n利用Korotkoff Sound原理 n袖套放气速度一般为每2 3次心跳2 3mmHg n注意事项 袖带宽度为上臂周径的1 2 约12 14cm 肥胖者测压不准确 血压计 定期效对 听诊间歇 21 动脉血压方法 间接测压 n自动化间断测压法 n是80年代心血管监测方法的重要发展 n基本原理 采用震荡技术 oscillometry 袖套充气压迫动脉使之 搏动消失 排气时动脉波动大小形成袖 套压力变化 换能器将震荡信号放大 震荡最大时为MAP 根据方程计算SBP和 DBP 22 23 动脉血压方法 间接测压 n注意事项 n选用合适的袖套 成人 小儿和幼儿 n袖套橡胶部分紧贴肱动脉 n避免肢体活动 n定期效对 24 动脉血压方法 间接测压 n优点 n无创性 重复好 n操作简单 易于掌握 n适应范围广 n自动化测压 n自动报警 25 动脉血压方法 间接测压 n缺点 n不能连续测压 n不能显示动脉波形 n影响因素较多 低温 低血压 血管活 性药物 26 无创性自动连续测压法 nPenaz技术 n包括微机 伺服控制系统 手指套和红 外线光电指体积描记器 于中指或拇指 第二节置指套 通过红外线光源发光 红外线通过手指 由光检测器接受 经 手指体积描记器测定动脉大小 微机系 统显示SBP DBP和MBP及动脉脉搏波 27 28 无创性自动连续测压法 n动脉张力测定仪 arterial tonometry n原理 在桡动脉部位安置特制的压力换能 器 该换能器内安置排列整齐达31个具 有独立监测性能的微型压力换能器 通 过电子系统确立换能器在桡动脉上最佳 位置 取得动脉波动最大信号 收缩压 最小信号为舒张压 29 30 动脉穿刺置管直接测压 n适应症 n重危病人和复杂大手术 n体外循环心内直视术 n低温和控制性降压 n严重高血压和心肌梗塞 n各种重症休克 n心肺复苏以后 31 动脉穿刺置管直接测压 n测压途径 n桡动脉 n股动脉 n足背动脉 n肱动脉 32 33 动脉穿刺置管直接测压 n注意事项 n测压导管系统内不可有空气和回血 n压力换能器置于第四肋间腋中线水平 n测压前压力换能器通大气 调零点 n测压导管系统每15 20min肝素盐水冲 洗 n直接测压较间接测压高5 20mmHg 34 动脉穿刺置管直接测压 n常见并发症为血栓形成 n相关因素 n置管时间 20 50h发生率50 n导管粗细和材料 n病情和用药 n测压部位 35 动脉穿刺置管直接测压 n预防桡动脉血栓形成的措施 n常规做Allen s试验 n注意无菌操作 n减少动脉损伤 n经常肝素盐水冲洗 n末梢循环欠佳时 拔除动脉导管 36 中心静脉压 CVP n中心静脉压 central venous pressure 由四种成分组成 n右室充盈压 n静脉内容量 静脉内壁压 n作用于静脉外壁压力 静脉收缩压和张 力 n静脉毛细血管压 37 中心静脉压 CVP n意义 结合其他血流动力学参数综合分析 有利于判断右心室前负荷 血容量及右心 功能 n正常值 5 12 cmH2O 38 中心静脉压 CVP n适应症 n各类大中手术 n大量输血 静脉营养 n脱水 失血和血容量不足 n各类休克 n心力衰竭 39 40 中心静脉压 CVP n注意事项 n确定导管在深静脉 n换能器和玻璃管零点置于第四肋间右房 水平 n确保测压系统通畅 n遵守无菌操作 41 42 中心静脉压 CVP n并发症的防治 n感染 n出血和血肿 n气胸和血胸 气栓 n神经和淋巴管的损伤 43 肺小动脉插管和测压 nSwan Ganz 导管 CVP 右房压 RAP 肺动脉压 PAP n肺毛细血管楔压 PCWP SvO2 DO2 VO2 44 45 46 47 48 49 右心与肺动脉压正常值 正常值平均压 范 围 mmHg mmHg RAP 5 1 10 RVP 25 5 15 30 0 8 PASP 23 15 30 PADP 9 5 10 PAP 15 10 20 PAWP 10 5 15 肺小动脉插管和测压 n适应症 n重危病人 ARDS 低血容量性休克 n循环不稳定病人 血管活性药物 n急性心肌梗塞 50 肺小动脉插管和测压 n并发症 n心律失常 气囊破裂 n感染 细菌性心内膜炎 n导管扭曲 打折 n肺栓塞 肺出血 51 心排血量 cardiac output 测定 n一侧心室每分钟射出的总血量 是反 映心泵功能的重要指标 前负荷后负荷 心肌收 缩性 心率 52 心排血量测定方法 温度稀释法 连续心排血量测定 心阻抗血流图 多谱勒心排血量监测 53 心排血量测定方法 温度稀 释法 54 心排血量测定方法 连续心排 血量测定 55 心排血量测定方法 心阻抗血 流图 56 经食道超声心动图 transesophageal enchocardiography 超声心动图就是应用声波反射原理以 观察心脏与大血管内径的宽度 心室 壁的厚度与活动情况 心瓣膜的活动 规律 以及血流的方向 速度等的图 像 57 经食道超声心动图 transesophageal enchocardiography 优点 离胸壁较深远的结构 如心房和大血管 可得 到更清晰的图像 可不影响心血管手术而行连续监测 因角度不同 能更容易看到一些重要结构 如心耳 肺静脉 全部房间隔 胸主动脉 左冠状动脉等 和心脏之间无肺组织 可用更高频率的探头 58 经食道超声心动图 transesophageal enchocardiography TEE基本设 备是食管超 声心动图由 探头 主机 和图像记录 系统等组成 59 术中TEE的适应 症 n冠状动脉移植术 瓣膜成形及瓣膜替换术 二 尖瓣闭式扩张术 胸主动脉瘤 夹层动脉瘤手 术 体外循环下的先心病手术 肥厚性心肌病 解除流出道梗阻手术 心内占位性病变手术 心内膜炎怀疑有赘生物形成 主动脉粥样硬化 斑块的评估 小切口或窗口式的微创手术 术 中评估急性血液动力学扰乱及无法找到原因的 顽固性血液动力学紊乱 心脏病病人的非心脏 手术 胸腔镜手术等 60 术中TEE的适应 症 指导有创监测和治疗的操作 判断手术效果及并发损害 监测心肌缺血和血栓 61 CABG患者连续5秒食管超声监测 箭头所指出为左房附壁血栓 A B 进 入左室 C 62 食管超声心动图显示偏心性二尖瓣反流束 箭头所指 提示前叶病变 63 主动脉瓣返流 64 主动脉瓣狭窄 65 二尖瓣返流 66 二尖瓣狭窄 67 TEE禁忌症 n食管狭窄 n食管近期曾行手术 n食管损伤及肿瘤病人 68 相对禁忌症 n包括曾行食管和胃手术 n坐位手术 n曾行纵隔放射性治疗 食管裂孔疝 咽 下部憩室 食管静脉曲张 巴雷特食管 口咽部损伤 n有胃肠道疾病病人慎用 69 TEE并发症 n一般无严重并发症 n婴幼儿应防止放置偏粗的超声探头造成 食管损伤 nTEE探头的清洗和消毒 避免感染及交叉 感染 n采用低流量和停循环期间 应将超声探 头退出或将探头尖 因较硬 放入胃中 70 周围循环监测 n反映外周组织灌流状态 n外周血管阻力 SVR n毛细血管充盈时间 n体温 n尿量 71 周围循环监测 n毛细血管充盈时间 n甲皱充盈试验 正常 秒 n压迫指甲后苍白区延迟 同时伴口唇青 紫 为周围血管收缩 微循环供血不足 和血流淤滞 常见于休克和心力衰竭病 人 72 周围循环监测 n体温 n肢体未梢温度和颜色 n未梢皮温与直肠温度差值 正常 2 3 提示周围血 管收缩 CO减少和微循环障碍 73 周围循环监测 n肾功能无异常者 尿量可反映血容量 心排血量 组织灌流量 n尿量 正常成人 30ml h 小儿每小时 1ml kg 尿量减少 提示低血容量 休 克 心排血量减少和周围组织灌流不足 74 循环功能的判断 循环功能 低血容量心泵功能 心肌氧供 需平衡 75 谢谢 76 77