连续性血液净化在ICU中的应用 陈妙莲 1 采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性 血液净化疗法以替代受损肾脏功能 模仿人的自然肾脏功能 连续性的滤出和再吸收 生理性和温和地维持病人的废物清除 体液量 平衡 电解质平衡和酸碱度平衡等 使病人的内 环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力 为 身体机能的恢复创造有利条件和保护器官免受进 一步的损害 2 是近年来急救医学领域最重要的进展 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域 多种危重病救治所需的辅助治疗措施 3 CRRT特点 4 内容 血液净化的原理 血液净化的基本模式 血液净化的治疗指征 血液净化的临床实施 血液净化的监测 血滤机常见报警与处理 5 一 血液净化的原理 6 原理 血液净化清除物质原理 弥散 血液透析 腹膜透析 对流 CVVH 吸附 血液灌流 7 弥散 溶质从浓度高向浓度低的部位流动 8 对流 溶剂的流动对溶质的牵引作用 9 10 11 IHD和CVVH的比较 项目IHDCBP 溶质清除原理以弥散为主以对流为主 膜的通透性低高 清除中 大分子的炎症介 质 不能能 氮质血症的控制周期性 不稳定持续 稳定 彻 底 水 盐电解质的控制周期性 不稳定持续 稳定 血流动力学的稳定性可出现低血压好 失衡综合征不排除无 营养补充难易 12 中空纤维 13 吸附 利用膜通过化学和物理相互作用清除 中 大分子溶质 14 15 结论 CVVH 连续静脉 静脉血液滤过 主要利用对 流原理 清除水分同时清除毒素 在滤器前 前置换 或滤器后 后置换 补充与正常人血 液的PH值 渗透压 电解质浓度相近的置换液 更接近生理肾小球滤过 重吸收功能 CVVH不影响血浆渗透压 血流动力学相对稳 定 16 二 血液净化的基本模式 17 CRRT基本技术 SCU SCUF 缓慢连续超滤 CVVH HVHF 连续静静脉血液滤过 CVVHD 连续静静脉血液透析 CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过 18 CVVH HVHF 入路 回路 滤出液 置换液 19 CVVHD S 入路 回路 滤过液 透析液 透析液 H F 20 CVVHDF S 入路 回路 滤过液 透析液 置换液H F 21 各种CRRT比较 200 22 三 血液净化的治疗指征 23 适应证 致病物质的清除 维护机体内环境稳定 恢复免疫稳态 24 重症和复杂性急性肾功能不全 ARF 容量 内环境 1 少尿 尿量 200ml 12h 或无 尿 尿量 50ml 12h 2 临床上有明显的器 官水肿 肺水肿 3 有肺水肿或ARDS 危险 但需大量输 入血液制品的凝血 机制障碍者 1 严重代谢性酸中毒 PH 7 1 2 氮质血症BUN 30mmol L 3 高钾血症K 6 5mmol L或血钾 快速上升 4 严重的钠离子紊乱 Na 160mmol L 或 115mmol L 25 重症和复杂性急性肾功能不全 ARF 疑似存在与尿毒症相关及疾病 如心包炎 脑 病 神经病 肌病等 ARF合并血流动力学不稳定 合并脑水肿需清 除大量液体负荷时 对重症ARF进行营养支持 治疗但存在容量负荷和氮负荷时 26 慢性肾功能衰竭合并其他器官功能不全 CBP治疗指征 血流动力学不稳定 合并感染或其他疾患时 治疗中可能存在液体 过度负荷 CBP方式 CVVH SCUF 27 脓毒症和感染性休克 CBP已成为目前治疗重度脓毒症 感染性休克和 MODS的重要手段 CBP对脓毒症的作用机制 对炎症介质的作用 对机体免疫功能的影响 对血流动力学的影响 对氧代谢的影响 对内环境和营养支持的影响 28 脓毒症和感染性休克 CBP开始的时机和持续时间 尚未明确 南京解放区总医院认为CBP能清除炎症介质 应尽早进行 连续72小时CBP方案 上海瑞金医院提倡 早期短时 起病72小时以内 在调节好体液平衡基础上 当P 90次 min R 20次 min 应终止CBP 29 脓毒症和感染性休克 CBP剂量 肾脏替代治疗剂量 1400 2400ml h 20 35ml Kg h 脓毒症治疗剂量 3000ml h 42 8ml Kg h 30 重症急性胰腺炎 CBP治疗机制 清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶和毒素 纠正水 电解质 酸碱平衡紊乱 维持正常体 温和内稳态 改善机体免疫系统功能 营养支持治疗 改善SIRS和MODS症状 31 重症急性胰腺炎 CBP开始时机 普遍认为起病72小时以内就应行血液净化治 疗 临床实践中 如果患者一旦出现发热 呼 吸急促 血氧饱和度降低 血压下降 心率加 快 明显腹胀 精神症状等 就应行血液净化 治疗 32 非肾脏病的适应证 急性呼吸窘迫综合征ARDS 挤压综合征 乳酸性酸中毒 严重水 电解质及酸碱失衡 药物和毒物中毒 肝功能不全 33 四 血液净化的临床实施 34 建立血管通路 血泵应用 血液滤过器 置换液 抗凝 液体平衡的管理 35 血管通路的建立与维护 5 4 2 按下列优先顺序置管 Not Graded 1st choice 右侧颈内静脉 16F 2nd choice 股静脉 20F 3rd choice 左侧颈内静脉 20F Last choice 锁骨下静脉 36 37 1 颈内静脉 优点 出血时容易压迫 气胸发生率低 活动不受 限 缺点 容易误穿动脉 肥胖 水肿患者解剖标志不清 楚 2 股静脉 优点 出血时容易压迫 无气胸并发症 缺点 活动受限制 3 锁骨下静脉 出血风险 不熟练禁止 优点 解剖标志清楚 便于固定 缺点 出血时不易压迫 容易损伤血管内皮 血管狭 窄 38 并发症 置管并发症 出血 血肿 气胸 血胸 导管错位 心律失常 神经淋巴管损伤 留管并发症 导管相关性感染 导管功能障碍 导管相关性血栓形成 39 40 出血 血肿 误穿颈动脉 可压迫止血 但可能导致一些少见 但严重的并发症 气道梗阻 动脉夹层 动静脉 瘘 脑血管意外 误穿锁骨下动脉 非常危险 凝血功能不佳的病 人 不熟练的术者禁止 误穿股动脉 压迫止血 严重并发症少见 41 导管失功 导管不能够满足提供足够的血流量 早期 机械因素 位置 打折 固定太紧 晚期 导管内血栓形成 导管阻塞 导管外鞘或 内鞘形成 纤维附着导管内外 42 导管相关性血栓形成 发生率高 比临床观察到的多 颈内静脉导管血栓 25 9 股静脉导管血栓 25 治疗 拔出导管 抗凝 43 导管使用 主腔 静脉端 回血 副腔 动脉端 侧孔 引血 44 导管使用 45 导管使用 46 CBP治疗参数的设置 置换液输入途径 前置换 后置换 前 75 后置 换 25 47 项目前置换后置换 溶质清除效率低高 置换液量大小 抗凝剂用量较小较大 滤器使用寿命相对较长相对较短 48 CBP治疗参数的设置 血流量 体内引血进入滤器的速度 100 200ml min 开始引血及结束回血时血流速度宜 慢 50 100ml min 置换量 亦即CBP治疗剂量 指单位时间使用 置换液的量 常以每小时每公斤体重置换液量 表示 49 CBP治疗参数的设置 置换液剂量 低于35ml Kg h 极低容量血液滤过 35 50ml Kg h 低容量血液滤过 大于50ml Kg h 高容量血液滤过 后置换2L h 相当于Ccr33ml min的肾功能 50 LOREM IPSUM 51 对治疗剂量的建议 在治疗合并高代谢综合征的AKI患者时CRRT治疗 剂量不低于35ml kg hr 更高的治疗剂量或许能改善危重患者的整体预 后 血流动力学状态 减轻患者的炎症反应程 度 治疗剂量加大导致有益的生化分子和药物清除也 增加 血浆钾 钠 钙离子水平波动大 需要更 频繁的实验监测 药物剂量及营养物质的补充均 要随之增加 技术性失误导致死亡率增加 52 CBP治疗参数的设置 超滤量 清除体内液体的速度 根据3个因素决定 当前液体平衡 当天治疗需要液体量 预计当天尿量 53 置换液的配置 54 各种类型的置换液 我科自行配置的碳酸氢盐置换液 厂家生产袋装乳酸盐置换液 55 1 我科自行配置的碳酸氢盐置换液 3L生理盐水 内加灭 菌注射用水1L 5 碳酸氢钠250ml 15 氯化钾注射液 25 硫酸镁注射液 10 葡萄糖酸钙注射 液 50 GS 共配置 成4 32L一袋 NS 3000ml 灭菌注射用水1000ml 5 碳酸氢钠250ml 15 氯化钾10ml 25 硫酸镁3 5ml 10 葡萄糖酸钙40ml 50 GS 20ml 56 各离子浓度计算公式 Na mmol L NaCl容积 ml 0 9 58 5 5 NaHCO3容积 ml 5 84 1000 总容积 L K mmol l 15 KCl容积 ml 15 74 5 1000 总容积 L Ca mmol L 10 葡萄糖酸钙容积 ml 10 430 4 1000 总容积 L Mg mmol l 25 MgSO4容积 ml 25 120 1000 总容积 L 57 HCO3 mmol L 5 碳酸氢钠容积 ml 5 84 1000 总容积 L 葡萄糖浓度 50 GS容积 ml 50 180 1000 总容积 L 58 计算出各离子浓度 mmol L Na 141 27 K 15 氯化钾 8ml 3 73 10ml 4 66 Mg 1 69 Ca 2 15 HCO3 34 45 GLU 12 nNS 3000ml n灭菌注射用水1000ml n5 碳酸氢钠250ml n15 氯化钾10ml n25 硫酸镁3 5ml n10 葡萄糖酸钙40ml n50 GS 20ml 59 关于置换液 置换液中HCO3 离子浓度高于血浆生理浓度 这是为了纠正大多数CRRT患者都存在的代谢 性酸中毒 除了pH值小于7 15的严重代谢性酸中毒外 置 换液中不要增加太多碳酸氢钠 60 关于更改配方的原则 置换液配置各离子浓度应尽可能接近生理 我们认为置换液配置方案一旦确定 不要随意 更改 这是因为配液存在滞后性 难以迅速纠 正患者电解质酸碱紊乱 且多次改动后配液容 易出错 61 2 厂家生产袋装乳酸盐置换液 血液滤过置换液 2L 袋 电解质浓度 mmol L Na 135 K 2 0 内加10 KCl 3ml K 4 0 Ca2 1 875 Mg2 0 75 Cl 108 5 LAC 33 75 PH5 0 7 0 渗透压 290mOsm L 62 除以下情况采用碳酸氢盐置换液外 其他情况可采 用乳酸盐置换液 重度肝功能衰竭患者 Child Pugh分级C级 既往严重乳酸酸中毒 pH小于7 2 伴乳酸大于 等于8mmol L 乳酸升高大于等于5mmol L伴pH值降低 即乳酸 不耐受 63 抗凝剂的应用 全身肝素化法 小剂量肝素抗凝 低分子肝素LMWH 无抗凝血液净化 局部肝素抗凝 局部枸橼酸盐抗凝 64 全身肝素法 预冲 NS 3000ml 肝素12500u 治疗 首剂 肝素15 20mg 随后追加5 10mg h 结束前 30min 1h停止追加 监测 ACT180 250秒 APTT保持在正常值的1 5 2倍 管路和滤器的各项压力指标 注意 个体化原则 随时调整 监测血小板计数 65 小剂量肝素法 适应症 有出血倾向患者 预冲 NS 3000ml 肝素12500u 治疗 首剂肝素5 10mg 追加2 4mg h 首剂肝 素亦可不给 监测 ACT目标值150 200秒 66 低分子肝素LMWH 预冲 NS 3000ml 肝素12500u 治疗 首剂60 80u Kg 每4 6小时追加30 40u Kg 监测 PT APTT 过量可使用鱼精蛋白中和 67 无肝素抗凝 适应症 凝血功能障碍 血小板明显减少 新 近有出血 肝功能衰竭 预冲 NS 3000ml 肝素12500u 治疗 前稀释法和提高血流量 68 四 血液净化的监测 69 CBP的监测 血流动力学 低血压 心律失常 水 电解质和酸碱平衡紊乱 凝血功能和出血 70 为保证CVVH顺利开展 ICU医生应该做到 掌握CVVH适应症 征得家属同意及理解