气管插管术 邵海军 上海交通大学附属瑞金医院麻醉科 1 2019 11 26 气管插管术 简介 插管前评估 插管前准备 插管过程 插管并发症及处理 经鼻腔明视插管 2 2019 11 26 气管插管术 简介 插管前评估 插管前准备 插管过程 插管并发症及处理 经鼻腔明视插管 3 2019 11 26 简介 定义 优点 呼吸道通畅 清除分泌物 减少死腔 方便管理 分类 插管通道 经鼻 经口 插管视线 明视 盲插 管腔末端位置 气管插管 支气管插管 4 2019 11 26 气管插管术 简介 插管前评估 插管前准备 插管过程 插管并发症及处理 经鼻腔明视插管 5 2019 11 26 插管前评估 适应症 1 心脏停搏需要持续胸外按压 2 病人神志尚清醒但有呼吸衰竭 3 其他方法不能改善昏迷病人的通气状况时 4 全身麻醉或使用肌松剂 相对禁忌症 1 急性咽峡炎 2 气管粘膜下血肿 3 主动脉瘤压近或侵犯气管者 4 出血素质或有出血向者 6 2019 11 26 插管前评估 体格检查 1 面部特征 解剖原因 不能张口 颏退缩 小颏症 门齿外突 巨舌 高喉头 短粗颈 颈椎活动受 限 无牙 病态肥胖 已愈合的气道造口等 2 鼻腔通气度及鼻中隔偏移程度 对经鼻腔插管者特别重 要 3 张口度 最大张口时上下门齿间的距离 正常为3 5 5 6cm 约3指 平均4 5cm 90度 若6 5cm 若9cm 若 5wv 75 有气道处理困难 假阳性率12 总分 4分 42 病人阳性 假阳性率公0 8 评评分0分1分2分 体重 Kg 110 头颈头颈 屈伸最大活动动度 90度 90度5 50 0 0 下颌颌退缩缩 上门齿门齿 增长长程度正常中度重度 最大齿间距 下门齿超越上门齿最大向前移动 11 2019 11 26 插管前评估 实验室检查 1 喉镜检查 2 颈胸部X线 CT检查 3 肺功能检查 4 其它 12 2019 11 26 气管插管术 简介 插管前评估 插管前准备 插管过程 插管并发症及处理 经鼻腔明视插管 13 2019 11 26 插管前准备 人员准备 告知病人及手术医生可能发生的特殊情况和处理方法 保证操作时至少有一个助手在场 14 2019 11 26 插管前准备 器材准备 1 麻醉机 2 喉镜或其它插管工具 3 气管导管及引导物 4 应急气道通气装置 5 利多卡因喷雾剂 6 牙垫或其代用物 7 胶布 8 吸引装置 15 2019 11 26 气管插管术 简介 插管前评估 插管前准备 插管过程 插管并发症及处理 经鼻腔明视插管 16 2019 11 26 经口腔明视插管 1 张口 病人头部尽量向后伸仰 使三 轴线完全重叠 让插管径路接 近为一直线 最常用的方法有 两种 一种是用右手托住病人的枕部 将头向后推动并托起 然后放 入喉镜 另一种是右手拇指将病人下牙 唇推开 然后用拇指及食指将 下颌用力提起 这样能使头部 向后仰 17 2019 11 26 经口腔明视插管 2 喉镜片置入 头部放置妥当后 用右手拇指推 下颌齿龈 使口腔张开 左手握 喉镜的镜柄 将镜片从口腔的右 角插入 移喉镜到口腔中部 推 病人舌头向左侧 不致阻碍插管 的视线和操作 喉镜进入口腔时 应动作轻巧 镜柄不应左右摇摆 应直接插入 18 2019 11 26 经口腔明视插管 3 喉镜片推进 推进片时 在病人的口腔下部 可以看见悬雍垂 发现悬雍垂 后 便可以将镜片推向口腔中 部 并将镜片垂直提起 徐徐 前进 直到看见会厌 19 2019 11 26 经口腔明视插管 4 喉镜片位置固定 有的病人会厌长 宽大 柔软 用喉镜片挑起时较困难 因为会 厌下垂遮盖在喉头上 在挑起时 会厌不是从镜片上滑掉 就是镜 片将会厌推成折叠状 使喉头显 露不全或完全不能显露 20 2019 11 26 经口腔明视插管 5 声门显露 要先用镜片将下垂的会厌尖端挑起 然后将镜片提起退 出稍许 使下垂的会厌被搭在喉镜片一些 再将喉镜推 入1 2cm 向上提起 整个声门即可全部显露 21 2019 11 26 经口腔明视插管 6 气管导管置入 显露喉头后可见两条并列淡色的 真声带 右手持导管滑行 导管 由右侧方进入口腔 不要从喉镜 片口插入以妨碍视线 导管接近 喉头时将管端移至喉镜的未1 3 部再沿喉镜片前进 同时明视下 小心地将导管的尖端插入声门 22 2019 11 26 经口腔明视插管 如果显露喉头 声带因刺激和 病人呼吸而处于不断的开关状 态 此时 应将导管的尖端停 止在声门口 待声带打开时立 即插入 插管时切忌使用蛮 力 23 2019 11 26 经口腔明视插管 7 确认气管导管位置 导管深度 成人 男24cm 女22cm 打气囊 连接麻醉机 视 胸廓抬动 呼气末CO2 触 压胸廓是否有气流经导管呼出 听 确认导管位置 深度 气管是 否痉挛等 24 2019 11 26 经口腔明视插管 7 用胶布将导管和牙垫 或口 塞 固定牢固 同时将眼睛封闭 以免长时 间光源照射引起角膜损伤 25 2019 11 26 气管插管术 简介 插管前评估 插管前准备 插管过程 插管并发症及处理 经鼻腔明视插管 26 2019 11 26 机械性损伤 喉镜使用不当 将病人的口唇压在牙齿与镜 片之间 造成下唇伤出血或血肿形成是临 床上比较多见 或用镜喉暴露声门时 未 将镜片用力上提 而以病人的门齿当喉镜 片的支点 用杠杆的作用力把病人门齿撬 掉或造成松动 27 2019 11 26 机械性损伤 喉镜用力太猛 插入太深 镜片顶端可损伤会厌和 声带 造成咽喉壁粘膜出血 喉头水肿 甚至将梨 状窝撕裂 使该处的粘膜下层与颈深部肌膜腔和纵 隔的组织 三者相通连 引起颈部皮下气肿 严重 时会发生呼吸道梗阻 一旦发生此情况要立即用针 头在颈部皮下穿刺 吸引减压 急诊科曾有两例插 管后出现皮下气肿 胸部照相未发现异常 可能与 梨状窝损伤有关 28 2019 11 26 机械性损伤 插管粗暴或在声门暴露不佳的情况下插管 不仅 可损伤声带 引起发音嘶哑 如果在此基础上再 继发感染 还可形成声带小结或肉芽肿 一般于 插管后5 6天开始 症状逐渐加重 如使用较粗 导管强行插入声门 不仅可以损伤该区软骨及其 骨膜 万一引起杓状软骨脱垂 会使发音声调改 变 29 2019 11 26 呼气困难 插入的导管太细时 使呼吸阻力增大 尤其是呼 气阻力更大 每分钟呼吸通气量 不能随需要加 大 增快呼吸频度虽有一定代偿 但是血氧常因 而偏低 二氧化碳蓄积的机会增多 因此 插管 前导管的选择 不能过细或太粗 30 2019 11 26 导管阻塞 气管插管虽然可以保持呼吸道通畅 但如果所用 的导管太软 经鼻腔插管时 在出后鼻孔处发生 扭曲 或经口腔插管时 在唇 齿区 舌根处或 咽部发生扭曲 如果所用的导管太长 露在鼻腔 或口腔外5cm以上 可在衔接管连接处发生扭折 甚至有时因病人气管弯曲或移位 使导管在气 管内也发生扭折等都会影响呼吸道通畅 31 2019 11 26 导管阻塞 此外 气管囊充气压力过高 可把导管压瘪 内 径减小 套囊的薄膜厚度不匀 充气后薄的部分 膨胀过大 可把导管推向一侧 使斜面开口与气 管粘膜贴紧不通 亦可越过斜面开口堵住导管顶 端 因此 使用前要仔细检查导管和气囊的质量 插入气后应随时检查 若不够通畅 应考虑拔 出 更换可靠的导管插入 32 2019 11 26 气管导管插入过深 气管导管插入过深会滑入右气管 妨碍左侧肺通气 小儿的气管总长度相对地较短 更容易发生 或插管时为避免导管脱出 插入略偏深些 使导 管顶端紧靠隆突 如果病人头部位置或导管稍有 移位 导管斜面开口就会出入在支气管内 造成 通气量时大时小 阻力时增时减 此时 应立即 把导管退少许 33 2019 11 26 导管滑脱 当固定导管或牙垫用胶布被涎液或分泌物浸湿 失去粘性 病人躁动牙垫被舌舐出 或呼吸机附 件太重 把导管和牙垫一并拉出 均可造成导管 移位或滑脱 发生急性窒息 因此 插管期间必 须经常注意导管和牙垫的固定 及时清除口腔内 积液 将呼吸机附件支撑可靠等 均可以避免意 外发生 34 2019 11 26 气管插管术 简介 插管前评估 插管前准备 插管过程 插管并发症及处理 经鼻腔明视插管 35 2019 11 26 经鼻腔插管 经鼻腔插管 在麻醉时主要适用于 下颌关节僵直 口腔不能张开 口腔手术 采用口腔插管 有碍手术的操作 门牙松动 经口腔插管总难免有损伤 经口腔插管有困难等病员 抢救中经口插管困难者 36 2019 11 26 经鼻腔插管 具体操作步骤 1 头部安放的位置 与经口腔插管时基本相同 仅 辅助用药略少些 不用肌松药 以保持自发呼 吸 2 选择鼻孔 用0 5 1 0 丁卡因液或其它表面 局麻药液 使鼻粘膜血管收缩 减少 减轻发生 鼻衄的机会 同时可扩大鼻腔 37 2019 11 26 经鼻腔插管 3 右手持导管 从前鼻孔插入 自前向后略带垂直 并作左右捻动而推进 忌用暴力 当出鼻孔时 常有落空感 操作中呼吸通气量和呼气气流的压 力 应该基本不变 如有减少 则指示推进的方 向不对 应即校正 38 2019 11 26 经鼻腔插管 4 看到导管出后鼻孔 将喉镜经口腔插入 暴露声 门 操作步骤和经口腔明视插管术一样 如导管 离声门尚远 把导管作左右方向旋转 或多次改 变头颈后仰的角度 使导管能沿着咽喉的正中轴 线上滑进 进入声门 39 2019 11 26 经鼻腔插管 5 如导管顶端离开声门较远 可从口腔伸入夹钳 夹 持距导管顶端2cm处 把 导管斜面开口送入声门 随即退出插管钳 把导管 继续向气管内推进 使用 夹钳时 切忌钳齿夹住一 些咽喉区粘膜 向前硬 插 40 2019 11 26 经鼻腔插管 6 导管既经鼻腔插入 应即检查呼吸有无阻 辅 助呼吸机 如呼吸有困难 常提示导管太软 在鼻腔或咽喉区有扭折 可改变头颈的位置 如 仍无效时 另换导管 经另一前鼻孔作插管 放弃经鼻腔插管 一般均按上述顺序作决 定 41 2019 11 26 Thank you Thank you 42 2019 11 26