脑卒中的二级预防脑卒中的二级预防 宁津县人民医院宁津县人民医院 刘玉梅刘玉梅 1 2 脑卒中的概念脑卒中的概念 3 脑卒中的概念脑卒中的概念 n n 是指急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临是指急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临 床事件 急性脑血管病 主要包括 床事件 急性脑血管病 主要包括 脑梗死脑梗死 缺血性卒中缺血性卒中 脑栓塞脑栓塞 出血性卒中出血性卒中 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 4 识别脑卒中常见症状识别脑卒中常见症状 1 1 症状突然发生 症状突然发生 2 2 一侧肢体 伴或不伴面部 无力 一侧肢体 伴或不伴面部 无力 笨拙 沉重笨拙 沉重 或麻木 或麻木 3 3 一侧面部麻木或口角歪斜 一侧面部麻木或口角歪斜 4 4 说话不清或听不懂别人说话 说话不清或听不懂别人说话 5 5 一侧或双眼视力丧失或模糊 一侧或双眼视力丧失或模糊 6 6 头晕或走路不稳 头晕或走路不稳 7 7 既往少见的严重头痛 呕吐 既往少见的严重头痛 呕吐 8 8 上述症状伴意识障碍或抽搐 上述症状伴意识障碍或抽搐 5 识别脑中风常见症状识别脑中风常见症状 短暂性脑缺血发作 短暂性脑缺血发作 TIATIA 的症状 的症状 1 1 突然单眼或双眼短暂发黑或视物模糊 突然单眼或双眼短暂发黑或视物模糊 2 2 突然视物双或伴有头晕 突然视物双或伴有头晕 3 3 突然一侧手 脚或面部发麻 突然一侧手 脚或面部发麻 木木 或伴有肢体无力 或伴有肢体无力 4 4 突然吐字不清 说话不清楚 突然吐字不清 说话不清楚 5 5 突然头晕 或伴有恶心呕吐 甚至伴有心慌出 突然头晕 或伴有恶心呕吐 甚至伴有心慌出 汗等 汗等 6 6 没有任何预感突然摔倒 或伴有短时神志不清 没有任何预感突然摔倒 或伴有短时神志不清 这些症状可能持续一会然后会消失这些症状可能持续一会然后会消失 6 脑卒中已经成为我国头号健康杀手脑卒中已经成为我国头号健康杀手 n n 发病率高 中国是全球卒中第一大国 每发病率高 中国是全球卒中第一大国 每1212秒新发脑卒中秒新发脑卒中 1 1例 脑卒中发病率以每年例 脑卒中发病率以每年8 7 8 7 的速度增加 的速度增加 n n 死亡率高 卒中已成为我国首位致死原因 超过恶性肿瘤死亡率高 卒中已成为我国首位致死原因 超过恶性肿瘤 冠心病跃居首位 冠心病跃居首位 我国脑血管病死亡率为我国脑血管病死亡率为116 10116 10万 已万 已 跃居国民死因的首位 是欧美国家的跃居国民死因的首位 是欧美国家的4 54 5倍 陈竺 全倍 陈竺 全 国第三次死因回顾抽样调查报告国第三次死因回顾抽样调查报告 2008 2008 n n 致残率高 致残率高 3 43 4卒中患者出现不同程度残疾 卒中患者出现不同程度残疾 脑血管病经脑血管病经 抢救存活者中 抢救存活者中 50 50 80 80 留下不同程度的致残性后遗症留下不同程度的致残性后遗症 n n 复发率高 复发率高 脑血管病经抢救治疗存活者中 在脑血管病经抢救治疗存活者中 在5 5年内约有年内约有 20 20 47 47 的复发率而在的复发率而在 1 1年内复发的最多 年内复发的最多 n n n n 并发症多 并发症多 感染 压疮等 感染 压疮等 7 n n 随着生活水平的提高 生活节奏的加快 随着生活水平的提高 生活节奏的加快 4545岁以下的青年人发病率在逐渐上升岁以下的青年人发病率在逐渐上升 n n 我国卒中现状我国卒中现状 每年新发病例每年新发病例250250万万 每年每年 死于卒中死于卒中150150万 万 2 32 3留下残疾留下残疾 n n 用于脑卒中的直接用于脑卒中的直接 n n 费用每年约费用每年约200200亿元亿元 n n 个人 家庭 社会的负担个人 家庭 社会的负担 n n 脑血管病诊治现状有待提高脑血管病诊治现状有待提高 脑卒中的现状 8 脑卒中之缺血性脑血管病脑卒中之缺血性脑血管病 n n 缺血性脑血管病占所有脑血管病的缺血性脑血管病占所有脑血管病的75 80 75 80 n n 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 n n 脑血栓形成脑血栓形成 n n 脑栓塞脑栓塞 9 重在预防重在预防 卒中可防可控 对卒中的危险因素进行积极有卒中可防可控 对卒中的危险因素进行积极有 效的干预 采取有效的一 二效的干预 采取有效的一 二 级预防措施 可以级预防措施 可以 明显的降低卒中发病率 致残率和病死率 复发明显的降低卒中发病率 致残率和病死率 复发 率 率 10 重在预防重在预防 n n 一级预防一级预防 指发病前预防 培养良好健康指发病前预防 培养良好健康 的生活方式 预防危险因素的的生活方式 预防危险因素的 产生 特别针对高危人群 通产生 特别针对高危人群 通 过改善不健康生活方式 及早过改善不健康生活方式 及早 控制危险因素 控制危险因素 n n 二级预防二级预防 对已经发生一次或多次卒中对已经发生一次或多次卒中 的患者 通过寻找卒中发生的的患者 通过寻找卒中发生的 原因 和控制可干预的危险因原因 和控制可干预的危险因 素 预防或降低卒中再发危险素 预防或降低卒中再发危险 11 二级预防从什么时候开始 二级预防从什么时候开始 二级预防应该从急性期就开始实施二级预防应该从急性期就开始实施 中国缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发中国缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发 作指南作指南20142014 12 二级预防的目的二级预防的目的 已患脑卒中的病人 预防或降低再次发生卒中的危险 13 如何进行二级预防如何进行二级预防 针对可干预危险因素积极针对可干预危险因素积极 n n 抗血小板或抗栓治疗抗血小板或抗栓治疗 n n 控制血压控制血压 n n 调整血脂调整血脂 n n 控制血糖控制血糖 n n 戒烟戒烟 n n 限酒限酒 14 如何进行二级预防如何进行二级预防 n n 控制体重控制体重 n n 适当运动适当运动 n n 治疗睡眠呼吸暂停综合征治疗睡眠呼吸暂停综合征 n n 治疗大动脉粥样硬化治疗大动脉粥样硬化 n n 降低血同型半胱氨酸降低血同型半胱氨酸 15 二级预防策略二级预防策略 n n 预测长期复发的因素预测长期复发的因素 n n 针对危险因素进行三大治疗针对危险因素进行三大治疗 1 1 抗血小板或抗栓治疗 抗血小板或抗栓治疗 2 2 他汀类调脂治疗 他汀类调脂治疗 3 3 血压达标 降压治疗 血压达标 降压治疗 n n 同时进行积极生活方式调整同时进行积极生活方式调整 16 非心源性患者的抗栓治疗 非心源性患者的抗栓治疗 抗血小板药物抗血小板药物 抗血小板治疗 17 抗血小板治疗抗血小板治疗 n n 1 1 对非心源性栓塞缺血性脑卒中或对非心源性栓塞缺血性脑卒中或TIATIA患者患者 缺血性脑卒中 缺血性脑卒中 TlA TlA患者 为减少卒中复患者 为减少卒中复 发 建议使用发 建议使用抗血小板抗血小板药物药物 而不能用其 而不能用其 他任何药物替代 他任何药物替代 n n 2 2 缺血性卒中缺血性卒中 TIA TIA后应后应尽早尽早启动启动抗血小板抗血小板 治疗 治疗 n n 3 3 如没有禁忌证 应该如没有禁忌证 应该长期长期使用抗血小板药使用抗血小板药 物 物 18 抗血小板治疗抗血小板治疗 专家共识专家共识 n n 氯吡格雷氯吡格雷 75mg d 75mg d 阿司匹林阿司匹林 50 50 325mg d 325mg d 均可作为均可作为首选首选的抗血小板药物 的抗血小板药物 n n 若既往有脑梗死病史 冠心病 糖尿病或若既往有脑梗死病史 冠心病 糖尿病或 周围血管病者周围血管病者优先考虑氯吡格雷优先考虑氯吡格雷 75 mg d 75 mg d n n 依据各种抗血小板治疗药物的获益 相应依据各种抗血小板治疗药物的获益 相应 风险及费用进行风险及费用进行个体化治疗 个体化治疗 n n 非心源性栓塞性非心源性栓塞性缺血性脑卒中或缺血性脑卒中或TIATIA患者 患者 不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格 雷双抗治疗雷双抗治疗 n n 双联抗血小板治疗适合部分人群 同时应双联抗血小板治疗适合部分人群 同时应 个体化衡量获益及出血风险 长期二级预个体化衡量获益及出血风险 长期二级预 防以单联抗血小板治疗为主防以单联抗血小板治疗为主 19 规范使用阿司匹林更安全有效规范使用阿司匹林更安全有效 最佳剂量最佳剂量最佳疗程最佳疗程最佳剂型最佳剂型 75 150mg d长期服用精确肠溶剂型 20 脑梗死患者停止每天服用阿司匹林 脑梗死患者停止每天服用阿司匹林 将使其一个月内卒中发生率增加将使其一个月内卒中发生率增加3 3倍倍 Stroke survivors who stopped taking their prescribed daily aspirin tripled their risk of having another stroke within a month 21 心源性脑栓塞的抗栓治疗心源性脑栓塞的抗栓治疗 1 1 对于 对于风湿性心脏病 心房颤动风湿性心脏病 心房颤动 包括阵 包括阵 发性 的缺血性卒中发性 的缺血性卒中 TIA TIA患者 推荐使用患者 推荐使用 华法林华法林口服进行抗凝治疗 预防复发 定口服进行抗凝治疗 预防复发 定 期查期查凝血功能凝血功能 维持 维持INRINR在在2 02 0 3 03 0之间 之间 2 2 对于不能接受抗凝治疗的患者 可以使 对于不能接受抗凝治疗的患者 可以使 用用阿司匹林阿司匹林单药单药治疗 也可以阿司匹林联治疗 也可以阿司匹林联 合氯吡格雷抗血小板治疗合氯吡格雷抗血小板治疗 3 3 现在已研制出新型口服抗凝药可作为华现在已研制出新型口服抗凝药可作为华 法林的替代药物 无需监测凝血功能 如法林的替代药物 无需监测凝血功能 如 达比加群 利伐沙班等 但药物费用高 达比加群 利伐沙班等 但药物费用高 22 心源性栓塞的抗栓治疗心源性栓塞的抗栓治疗 n n 伴有心房颤动的缺血性脑卒中或伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIATIA患者 患者 应根据缺血的严重程度和出血转化风险 应根据缺血的严重程度和出血转化风险 选择抗凝时机 建议出现神经功能症状选择抗凝时机 建议出现神经功能症状1414天天 内给予抗凝治疗预防脑卒中复发 对于出内给予抗凝治疗预防脑卒中复发 对于出 血风险高的患者 应当延长抗凝时机血风险高的患者 应当延长抗凝时机 23 脑卒中的危险因素 不可干预的 危险因素 年龄 性别 低出生体重 遗传 种族 地域 可干预的 危险因素 主要危险因素 1 高血压 2 高胆固醇血症 3 糖尿病 和糖代谢异常 一般危险因素 1 房颤或其他心脏病2 呼吸睡眠暂停综 合征3 吸烟4 嗜酒5 高盐高脂饮食6 运动过少7 肥胖 其他高同型半胱氨酸血症 高凝状态 高 尿酸血症等 24 高血压高血压 25 血压与中风血压与中风 n n 收缩压每增加收缩压每增加10mmHg10mmHg 卒中发病 卒中发病 危险增加危险增加49 49 n n 舒张压每增加舒张压每增加5mmHg5mmHg 卒中发病 卒中发病 危险增加危险增加46 46 26 脑中风患者的降压获益 SBP每降低10 12mmHg或DBP每降低5 6mmHg Advances in treatment of hypertension CHINA PRESCRIPTION DRUG 2004 No 1 P 32 34 风险降低 致死 非致死性 卒中 52 38 21 16 心衰 CVD 死亡 致死 非致死性 心血管事件 60 50 40 30 20 10 0 17个大型随机对照临床试验 47000多例高血压患者 经过3 5年治疗 27 中国中国缺血性卒中与缺血性卒中与TIATIA防治指南防治指南 二级预防 定期监测血压 积极降压 血压日记 1 既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者 发病数天后如果收缩压大于等于