糖尿病合并脑血管疾病的治疗 内分泌科 韩传春 1 2019 11 26 目录 1 流行病学 2 发病原因 3 治疗 4 中医学对本病的认识 2 2019 11 26 流行病学 糖尿病发生脑卒中流行病学研究 全世界每年约1 5亿 人患卒中 其中每年约有3000万女性和2500万男性患 者死于脑卒中 在我国 每年新发卒中约200万人 每年死于脑血管病150万人 糖尿病患者发生脑卒中 的危险是非糖尿病患者的2 4倍 其中85 为缺血性 卒中 而脑出血的发生率与非糖尿病人相似 其中急 性脑卒中患者约43 伴有高血糖 11 在发病前已确 诊为糖尿病 13 是以往漏诊得糖尿病 临床证据显示 严格的血糖控制对减少 2 型糖尿病患 者发生心 脑血管疾病及其导致的死亡风险作用有限 特别是那些病程较长 年龄偏大和已经发生过心血 管疾病或伴有多个心血管风险因素的患者 3 2019 11 26 糖尿病患者易发生脑血管病的原因 1 高血压是2型糖尿病的慢性并发症 根据相关资料统 计 随着病程的延长和病情的进展 糖尿病患者的血 脂也会出现异常改变 同时由于胰岛素的钠潴留作用 还可能造成血压以及血液粘稠度上升 进一步加重动 脉粥样硬化 引发糖尿病动脉与微血管病变 2 糖尿病是冠心病的危险因素 2型糖尿病患者易发生 冠心病 冠心病引起血流动力学改变 是缺血性脑 卒中的危险因素 3 糖尿病患者的脂代谢异常与糖尿病的大血管并发症 关系密切 老年人尤甚 脂质在动脉管壁上沉积 参 与及加速动脉粥样硬化的形成 4 2019 11 26 糖尿病患者易发生脑血管病的原因 4 长期高血糖状态是2型糖尿病慢性并发症发生发展的 关键因素 高血糖状态及蛋白糖机化作用使动脉壁弹 性下降 红细胞变形能力降低 致组织缺氧 血管内 皮损伤 促进动脉粥样硬化 5 高血糖状态导致一系列代谢紊乱 例如 随着血管 收缩性的增强 转化生长因子和血管内皮细胞生长因 素的表达增加 进一步引发过多的基质合成 新生的 血管较之前的血管厚度明显增加 管腔变得狭窄 小 血管的病变最终造成脑灌注减少 6 高血脂 糖尿病患者体内血脂代谢异常会造成循环 功能紊乱 凝血与抗凝机制均发生变化 血流学改变 很大程度上增加了血栓的形成几率 5 2019 11 26 治疗 1 目标血糖控制水平 我国当前的大多数学者都认为 糖尿病患者空腹血糖控制在5 0 10 0 mmol L之间是较 为稳妥的选择 此外 在治疗过程中还应当采取有效 的措施保持血糖稳定 避免血糖的波动也是非常重要 的环节 2 胰岛素对于血糖的控制作用非常明显 注射之后快 速起效 同时能够抑制谷氨酸等兴奋性递质释放 对 于血栓烷的产生同样具有较强的抑制作用 这两类物 质是造成脑损伤的重要原因 因此使用胰岛素有利于 保护患者的脑组织 受到患者个体因素的影响 例如 重症糖尿病患者的组织关注较差 因此针对这一类患 者多使用普通胰岛素静脉连续输注法 其方法为 将 50 U普通胰岛素加入到50 mL的生理盐水中使用微量泵 给药 待病情平稳后可改为皮下注射治疗 6 2019 11 26 治疗 3 血糖监测与评估 脑卒中患者可能出现意识障碍 失语等不良现象 患者无法将自身的症状和变化表述 出来 因此 加强血糖监测非常重要 根据血糖水平 和输注胰岛素的速度每1 4小时测定一次血糖 4 合理营养支持 提倡低热量支持 尤其在急性应激 期 通常情况下 葡萄糖的用量应当控制在200 g d以 下 除此之外 每3 6 g葡萄糖应当另外泵入1 U胰岛 素对患者的血糖波动予以控制 其他液体的输入应当 持续 匀速输入 避免血糖发生剧烈波动 根据病情 必要时给与鼻饲营养 5 有资料提示 危重脑卒中患者发生低血糖之后会造 成病情加重 严重的可能死亡 其结局取决于低血糖 的水平及持续的时间 因此 加强监测和适时调整胰 岛素剂量至关重要 7 2019 11 26 治疗 6 降压 糖 尿 病 患 者 的 血 压 140 90mmHg 者 可 考 虑 开 始 药 物 降 压 治 疗 血压 160 100 mmHg 或 高 于 目 标 值20 10 mmHg 时应 立即开始降压药物治疗 并可以采取联合治疗方案 ACEI ARB 利尿剂 钙拮抗剂 受体阻滞剂 7 降脂 临床首选他汀类调脂药物 A LDL C目 标 值 极 高 危 1 8 mmol L 高危 2 6 mmol L 极高危 有明确 ASCVD 病史 高危 无 ASCVD 病史的糖尿病患者 LDL C 达 标 后 若 TG 水 平 仍 较 高 2 3 5 6 mmol L 可在他汀治疗的基础上加 用降低 TG 药物如贝特类 以非诺贝特首选 或高纯 度鱼油制剂 并使非 HDL C 达到目标值 如果空腹TG 5 7 mmol L 为了预防急性胰腺炎 首先使用降低 TG 的药物 8 2019 11 26 治疗 8 抗血小板治疗 阿司匹林 75 100 mg d 作为一级预防用于糖尿病的心血管高危患者 包括 年龄 50 岁 而且合并至少 1 项 主要危险因素 早发 ASCVD 家族史 高血 压 血脂异常 吸烟或蛋白尿 9 饮食控制 适当运动 9 2019 11 26 中医学对本病的认识 病因病机 仝小林教授经过多年临床实践和理论总结 认为糖尿病为食 郁 痰 湿 热 瘀交织 其病机演变分为郁 热 虚 损四个阶 段 10 2019 11 26 中医学对本病的认识 糖尿病性脑血管病分类 分期 分证 分类 出血性 缺血性 分期 预警期 急性期 恢复期 分证 痰湿瘀阻证 风阳上扰证 热证 非热证 气虚血瘀证 髓窍空虚证 11 2019 11 26 中医学对本病的认识 预警期 痰湿瘀阻证 素体肥胖多痰多湿 头重如裹 痰 涎壅盛 面色无华 口唇发暗 四末不温 舌体 暗淡 舌苔白腻 脉沉滑或沉缓 治法 健脾化 湿 逐瘀化痰 方剂 痰湿方合健胃醒脾方加 减 风阳上扰证 平素阴虚体质或伴肝失疏泄 后头 晕头痛 心烦耳鸣 手足麻木 面色浮红 口中 黏痰 舌体暗红 舌苔白兼黄 脉象浮滑 治法 平肝潜阳 活血通络 方剂 天麻钩 藤 饮 加减 12 2019 11 26 中医学对本病的认识 急性期 热证应选用有苦寒或甘凉属性的中药为主 如静点丹参 疏血通 醒脑静注射液中药制 剂 热象证候不显著的病人主张使用血塞通 栓 血通等药性平和之品 不主张使用川芎 刺 五加注射液之类的温热性药物 否则容易 火上浇油 13 2019 11 26 中医学对本病的认识 恢复期 气虚血瘀证 寡言少语 面色晄白 气短乏力 大便溏 小便清长 手足肿胀 舌质暗淡 边有 齿痕 脉沉细 治法 益气活血 通经活络 方 剂 补阳还五汤或气虚方加减 中成药 大活络 丸 小活络丸 华佗再造丸等 髓窍空虚证 头晕耳鸣 腰膝酸软 失语 记忆 力下降 反应迟钝 神情呆滞 动作迟缓 肢体 痿软 舌淡苔白 脉弱等 治法 补肾填精 通 经活络 方剂 地黄饮子或六味地黄丸类加减 14 2019 11 26 谢谢聆听 15 2019 11 26