抗生素在呼吸系统感染抗生素在呼吸系统感染 中的应用中的应用 江苏省中医院呼吸科江苏省中医院呼吸科 周贤梅周贤梅 1 上呼吸道感染上呼吸道感染 2 定义定义 n n URTI URTI upper respiratory tract infectionupper respiratory tract infection 是各种综 是各种综 合症的征候群 包括普通感冒 咽炎 急性会厌炎 急性合症的征候群 包括普通感冒 咽炎 急性会厌炎 急性 喉炎 急性中耳炎及急性鼻窦炎喉炎 急性中耳炎及急性鼻窦炎 n n 临床上常不能确定是病毒或细菌 即使不使用抗生素 绝临床上常不能确定是病毒或细菌 即使不使用抗生素 绝 大多数病人均有良好结果大多数病人均有良好结果 n n 使用抗生素特殊指征 最重要的是临床判断 对有中毒症使用抗生素特殊指征 最重要的是临床判断 对有中毒症 状 有基础病的老人 应开始凭经验使用抗生素 对症治状 有基础病的老人 应开始凭经验使用抗生素 对症治 疗的病人 如疗的病人 如7272小时无改善 应考虑使用抗生素小时无改善 应考虑使用抗生素 3 普通感冒普通感冒 n n 普通感冒 不应使用抗生素普通感冒 不应使用抗生素 n n 粘液性鼻炎 常伴随普通感冒发生 粘液性鼻炎 常伴随普通感冒发生 不是使用抗生素的指征 经一项前瞻不是使用抗生素的指征 经一项前瞻 性研究 具有普通感冒症状病人 历性研究 具有普通感冒症状病人 历 经经2121天随访 粘液性鼻炎发病率为天随访 粘液性鼻炎发病率为 75 95 75 95 80 80 是病毒感染是病毒感染 4 咽炎咽炎 n n 不应常规使用抗生素 绝大多数病人即使不不应常规使用抗生素 绝大多数病人即使不 用抗生素均良好结果用抗生素均良好结果 n n 咽痛时不应使用抗生素缓解症状咽痛时不应使用抗生素缓解症状 抗生素可 抗生素可 缓解非细菌性咽痛 但对缩短病程和减轻病缓解非细菌性咽痛 但对缩短病程和减轻病 情 抗生素并不优于一般镇痛剂情 抗生素并不优于一般镇痛剂 n n 链球菌性咽炎 首选青霉素 亦可用头孢菌链球菌性咽炎 首选青霉素 亦可用头孢菌 素素 大环内酯类 均 大环内酯类 均1010天天 5 急性鼻窦炎急性鼻窦炎 n n 首选 青霉素 羟氨苄青霉素或羟氨首选 青霉素 羟氨苄青霉素或羟氨 苄青霉素苄青霉素 克拉维酸钾克拉维酸钾 n n 二线 克拉霉素或阿奇霉素二线 克拉霉素或阿奇霉素 n n 疗程 一般常用疗程 一般常用10 1410 14天天 6 急性喉炎急性喉炎 n n 成人急性喉炎 一般不使用抗生素成人急性喉炎 一般不使用抗生素 n n 无论使用或不使用抗生素均在无论使用或不使用抗生素均在1 1周后音周后音 哑改善哑改善 7 急性中耳炎急性中耳炎 n n 抗生素的选用与疗程 主要依据临床表现抗生素的选用与疗程 主要依据临床表现 及耐药菌株的流行情况及耐药菌株的流行情况 n n 首选 阿莫西林 长期临床观察证明是安首选 阿莫西林 长期临床观察证明是安 全 有效的药物全 有效的药物 n n 产产 内酰胺酶细菌感染 阿莫西林内酰胺酶细菌感染 阿莫西林 克拉维克拉维 酸钾 头孢菌素 酸钾 头孢菌素 SMZCOSMZCO或红霉素或红霉素 8 急性支气管炎急性支气管炎 9 定定 义义 n n 气管支气管树的急性炎症气管支气管树的急性炎症 n n 一般有自限性 最终完全痊愈并恢复功能一般有自限性 最终完全痊愈并恢复功能 10 诊诊 断断 n n 症状 鼻卡他 不适 寒战 低热 背部症状 鼻卡他 不适 寒战 低热 背部 和肌肉疼痛以及咽喉痛和肌肉疼痛以及咽喉痛 咳嗽 咳痰 发咳嗽 咳痰 发 热热 n n 体征 几乎无肺部体征 可能闻及散在的体征 几乎无肺部体征 可能闻及散在的 高音调或低音调干啰音 偶而在肺底部闻高音调或低音调干啰音 偶而在肺底部闻 及捻发音或湿啰音及捻发音或湿啰音 n n 胸片 双肺正常或胸片 双肺正常或 纹理增多纹理增多 11 治治 疗疗 n n 抗感染 出现脓痰或持续高热和病情较重抗感染 出现脓痰或持续高热和病情较重 时 应使用抗生素 主要针对时 应使用抗生素 主要针对GG 球菌 非 球菌 非 典型病原体典型病原体 n n 对症治疗 止咳 化痰 祛痰对症治疗 止咳 化痰 祛痰 12 支气管哮喘支气管哮喘 13 支气管哮喘支气管哮喘 n n 由于哮喘是以气道高反应性为特征的慢性由于哮喘是以气道高反应性为特征的慢性 疾病 而不是细菌引起的炎症 所以 一疾病 而不是细菌引起的炎症 所以 一 般情况下不需服用抗生素般情况下不需服用抗生素 n n 但如果发作时间较长 有发热或合并支气但如果发作时间较长 有发热或合并支气 管炎 肺炎等细菌感染时 则可以应用抗管炎 肺炎等细菌感染时 则可以应用抗 生素 以控制感染生素 以控制感染 14 n n 哮喘住院患者合并呼吸道细菌感染 较多哮喘住院患者合并呼吸道细菌感染 较多 合理有效地使用抗生素及时控制感染 合理有效地使用抗生素及时控制感染 有助于哮喘病情的控制有助于哮喘病情的控制 支气管哮喘支气管哮喘 15 慢性支气管炎慢性支气管炎 16 慢性支气管炎慢性支气管炎 n n 是指气管 支气管粘膜及其周围组织的慢是指气管 支气管粘膜及其周围组织的慢 性非特异性炎症 临床上以咳嗽 咳痰或性非特异性炎症 临床上以咳嗽 咳痰或 伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征 n n 反复咳嗽 咳痰 气喘反复咳嗽 咳痰 气喘3 3个月 连续个月 连续 2 2年 年 排除其他肺部疾病排除其他肺部疾病 17 慢性支气管炎慢性支气管炎 病因病因 n n 一 外因 一 外因 n n 1 1 吸烟吸烟 n n 2 2 感染因素 主要为病毒和细菌感染感染因素 主要为病毒和细菌感染 n n 3 3 理化因素 如刺激性烟雾 粉尘 大气污染理化因素 如刺激性烟雾 粉尘 大气污染 的慢性刺激 常为慢支的诱发病因之一的慢性刺激 常为慢支的诱发病因之一 n n 4 4 气候 寒冷常为慢支发作的重要原因和诱因气候 寒冷常为慢支发作的重要原因和诱因 n n 5 5 过敏因素过敏因素 n n 二 内因 二 内因 n n 1 1 呼吸道局部防御及免疫功能减低呼吸道局部防御及免疫功能减低 n n 2 2 植物神经功能失调植物神经功能失调 18 慢性支气管炎慢性支气管炎 感染感染 n n 病毒感染 鼻病毒 粘液病毒 腺病毒和呼吸道合胞病毒病毒感染 鼻病毒 粘液病毒 腺病毒和呼吸道合胞病毒 为多见 在病毒或病毒与支原体混合感染损伤气道粘膜的为多见 在病毒或病毒与支原体混合感染损伤气道粘膜的 基础上可继发细菌感染基础上可继发细菌感染 n n 细菌感染 以流感嗜血杆菌 肺炎球菌 甲型链球菌及奈细菌感染 以流感嗜血杆菌 肺炎球菌 甲型链球菌及奈 瑟球菌四种为最多见瑟球菌四种为最多见 n n 感染虽与慢性支气管炎的发病有密切关系 但目前尚无足感染虽与慢性支气管炎的发病有密切关系 但目前尚无足 够证据说明为其首发病因 只认为是慢性支气管炎的继发够证据说明为其首发病因 只认为是慢性支气管炎的继发 感染和加剧病变发展的重要因素感染和加剧病变发展的重要因素 19 慢性支气管炎慢性支气管炎 抗感染抗感染 n n 视感染的主要致病菌和严重程度或根据病原菌药视感染的主要致病菌和严重程度或根据病原菌药 敏选用抗生素敏选用抗生素 n n 轻者可口服 较重病人用肌注或静脉滴注抗生素轻者可口服 较重病人用肌注或静脉滴注抗生素 n n 常用的有青霉素常用的有青霉素GG 红霉素 氨基甙类 喹诺酮 红霉素 氨基甙类 喹诺酮 类 头孢菌素类抗生素等 能单独应用窄谱抗生类 头孢菌素类抗生素等 能单独应用窄谱抗生 素应尽量避免使用广谱抗生素 以免二重感染或素应尽量避免使用广谱抗生素 以免二重感染或 产生耐药菌株产生耐药菌株 20 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 21 定义定义 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 COPD COPD 是一种可预防和可是一种可预防和可 治疗的疾病 有一些明显的肺外作用治疗的疾病 有一些明显的肺外作用 即全即全 身效应身效应 这些肺外作用可能导致患者病情 这些肺外作用可能导致患者病情 加重 加重 COPDCOPD肺部表现的特征是肺部表现的特征是气流受限气流受限 这种气流受限不完全可逆 气流受限通常这种气流受限不完全可逆 气流受限通常 呈进行性加重 与肺脏对有害颗粒或气体呈进行性加重 与肺脏对有害颗粒或气体 产生产生异常炎症反应异常炎症反应有关 有关 22 COPDCOPD伴感染伴感染 n n 存在下呼吸道防御机能的减退 因而极存在下呼吸道防御机能的减退 因而极 易发生下呼吸道感染易发生下呼吸道感染 n n 与一般肺炎不同的是 与一般肺炎不同的是 COPDCOPD并发下呼并发下呼 吸道感染是反复发生不能彻底治愈的吸道感染是反复发生不能彻底治愈的 23 COPDCOPD伴感染 病原体伴感染 病原体1 1 n n 病毒感染 约占病毒感染 约占30 30 主要的病毒是流感 主要的病毒是流感 病毒 副流感病毒 鼻病毒 冠状病毒 病毒 副流感病毒 鼻病毒 冠状病毒 腺病毒和呼吸道合胞病毒等腺病毒和呼吸道合胞病毒等 n n 非典型病原体感染 非典型病原体感染 5 5 10 10 主要为肺 主要为肺 炎衣原体 肺炎支原体及军团菌等炎衣原体 肺炎支原体及军团菌等 24 COPDCOPD伴感染 病原体伴感染 病原体2 2 n n 细菌感染 细菌感染 4040 6060 是主要原因 是主要原因 流感嗜血杆菌 副流感嗜血杆菌 卡他莫流感嗜血杆菌 副流感嗜血杆菌 卡他莫 拉菌和肺炎链球菌 院外感染的病人以革拉菌和肺炎链球菌 院外感染的病人以革 兰氏阳性球菌为多兰氏阳性球菌为多 住院病人和曾经反复多住院病人和曾经反复多 次住院的院外感染病人以革兰氏阴性杆菌次住院的院外感染病人以革兰氏阴性杆菌 为主且耐药菌增多为主且耐药菌增多 n n 真菌感染 约真菌感染 约14 14 左右 多为机会感染左右 多为机会感染 25 COPDCOPD伴感染 特点伴感染 特点 n n 革兰阴性菌 耐药菌及真菌等感染的比例革兰阴性菌 耐药菌及真菌等感染的比例 增高 在抗感染治疗时应给予注意增高 在抗感染治疗时应给予注意 n n COPDCOPD的社区感染中革兰阴性菌的感染很的社区感染中革兰阴性菌的感染很 常见 如大肠杆菌 肺炎克雷白杆菌 肠常见 如大肠杆菌 肺炎克雷白杆菌 肠 杆菌属及不动杆菌等 特别是合并支气管杆菌属及不动杆菌等 特别是合并支气管 扩张者 铜绿假单胞菌的感染亦很常见 扩张者 铜绿假单胞菌的感染亦很常见 在选择抗生素时应给予注意在选择抗生素时应给予注意 26 COPDCOPD伴感染 抗生素伴感染 抗生素1 1 n n 轻度轻度 n n 青霉素类 阿莫西林青霉素类 阿莫西林 n n 头孢菌素类 二 三代头孢菌素头孢菌素类 二 三代头孢菌素 n n 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 n n 中度中度 n n 二 三代头孢菌素 大环内酯类 氟喹二 三代头孢菌素 大环内酯类 氟喹 诺酮类 氨基糖甙类诺酮类 氨基糖甙类 n n 四代头孢菌素四代头孢菌素 n n 氟喹诺酮类 大环内酯类氟喹诺酮类 大环内酯类 27 COPDCOPD伴感染 抗生素 伴感染 抗生素 n n 重度重度 n n 多重耐药的革兰氏阴性杆菌感染的可能 包括多重耐药的革兰氏阴性杆菌感染的可能 包括 绿脓杆菌 不动杆菌的感染 选用青霉烯类抗绿脓杆菌 不动杆菌的感染 选用青霉烯类抗 生素或广谱生素或广谱 内酰胺类内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 联内酰胺酶抑制剂 联 用喹诺酮类中的环丙沙星或氨基糖苷类中阿米用喹诺酮类中的环丙沙星或氨基糖苷类中阿米 卡星卡星 n n MRSAMRSA 万古霉素或去甲万古霉素 万古霉素或去甲万古霉素 n n 真菌感染 加用氟康唑口服或静脉真菌感染 加用氟康唑口服或静脉 28 支气管扩张支气管扩张 29 定定 义义 n n 是一种慢性肺 支气管化脓性疾