甲强龙在急性脊髓损伤治疗中的应用甲强龙在急性脊髓损伤治疗中的应用 大多脊髓损伤并非累及 整个横断面 然而任何形式的脊髓损伤都可 导致一定的影响 间质间隙的出血 神经细胞膜除极化导致大量Ca 2 离子内流 神经递质释放 以上均可产生氧自由基 背景 脊髓受到损伤时发生了什么变化 中枢神经系统损伤的病理生理学 例 脊髓 自由基诱导的脂质过氧化自由基诱导的脂质过氧化 有证据表明脊髓损伤后发生的 神经元破坏是由自由基诱导的 脂质过氧化所导致的 脂质过氧化可导致神经元细胞 髓鞘细胞及毛 细血管细胞膜上胆固醇 蛋白 磷脂和不饱和脂肪 酸的分解 脊髓的继发损伤 v 继发损伤会产生一系列的生化改变 导 致微血管和神经元的变性 并持续24小 时之久 v 这种继发损伤中氧自由基导致的脂质过 氧化起了关键作用 v 脂质过氧化会导致 神经元 髓鞘质和微血管膜上胆固 醇 蛋白质 不饱和脂肪酸的破坏 血流减少导致组织继发缺氧变性 炎症反应 细胞死亡和神经功能的永久丧失 膜蛋白 Membrane Protein 胆固醇 Cholesterol 脂质双层 Lipid Bilayer 氧自由基 Oxygen Radical 磷脂 Phospholipid 急性脊髓损伤的早期并发症 早期并发症 增加病情恶化的风险 使康复过程复杂化 延长住院日 增加治疗费用 导致伤者死亡的首要原因 甲泼尼龙的作用机理 提高神经元中酶的活性 抑制脂质水解作用 稳定细胞膜 抑制钙离子介导的神经元丝的水解 减 缓细胞衰亡 促进神经原兴奋和突触的传递 脊髓微血管渗透性的保护 Hall ED Springer JE NeuroRx J Am Soc Exp Neuro Therap 2004 1 80 100 甲强龙抑制脂质过氧化 cats 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 1 2 1 4 1 6 015306090 提示30 mg kg为最佳剂量 剂量加倍无明显影响 三倍剂量可促进脂质过氧化 双相剂量 反应曲线 剂量过大可能有害 甲强龙 mg kg体重 TBARS mmlol 蛋白 mg Hall ED Wolf DL Braughler JM J Neurosurg 1984 61 124 130 甲强龙抑制脂质过氧化 动物实验发现 当有氧环境转为无氧环境时 过 氧化物和氢氧根的产生能促进脂质过氧化 研究发现在不同实验中 大剂量的甲强龙都具有 抗氧化 抑制脂质过氧化的作用 以上发现刺激了人们开始以上发现刺激了人们开始 NASCIS NASCIS 研究研究 NNational ational A Acute cute S Spinal pinal C Cord ord I Injury njury S Study tudy 随机双盲安慰剂对照试验 adm time 12 h 剂量 甲强龙 30 mg kg 冲击 间隔45 min分钟后23h内继 以5 4mg kg h静脉输注 与纳络酮 安慰剂对照 6个月后终点 运动功能 触觉与针刺感 患者 脊髓完全 不完全损伤 结 果 瘫痪 早期应用甲强龙病人22 恢复功能 安慰剂组8 麻痹 早期应用甲强龙病人75 恢复功能 安慰剂组59 甲强龙或纳络酮治疗急性脊髓损伤的随机对照试验甲强龙或纳络酮治疗急性脊髓损伤的随机对照试验 NASCIS IINASCIS II A randomized controlled trial of Methylprednisolone or Naloxone in the treatment of acute spinal cord injury Result of the second national acute spinal cord injury study Bracken et al 1990 New England Journal of Medicine 322 1405 1411 NASCIS II 研究结果 作者评论 伤后8小时内应用甲强龙的患者神经功能的提高有显著意义 伤后8小时以后救治的病人其运动功能 针刺觉 触觉甲泼尼龙组和纳洛酮组治疗均无统计学差异 不论是伤后8小时内或8小时外救治的病人纳络酮组疗效均与安慰剂组无统计学差异 神 经 功 能 评 分 的 变 化 伤后6月时神经功能的评估 P 0 03 P 0 03 P 0 02 NASCIS II 研究结果 生存率的变化 1 0 0 0 9 8 0 9 6 0 9 4 0 9 2 0 20 4060 80 100120 140 160 180 甲泼尼龙 n 162 纳络酮 n 154 安慰剂 n 171 天 结 论 与安慰剂相比 6个月甲强龙治疗 受伤后8h内开始 对恢复运 动功能 p 0 03 改善针刺感觉 p 0 02 和触觉 p 0 03 有 显著的统计学差异 甲强龙对神经完全及不完全损伤病人均有疗效 受伤8小时后开始纳络酮或甲强龙治疗病人 神经恢复结果与安 慰剂无明显差异 脊髓损伤8小时后再予治疗神经系统恢复较安慰剂更差 损伤8小 时后 无需 再用大剂量甲强龙 脊髓损伤后脊髓损伤后8h8h内大剂量甲强龙治疗对内大剂量甲强龙治疗对 提高神经系统恢复率有显著意义 提高神经系统恢复率有显著意义 甲强龙或纳络酮治疗急性脊髓损伤的随机对照试验甲强龙或纳络酮治疗急性脊髓损伤的随机对照试验 NASCIS IINASCIS II A randomized controlled trial of Methylprednisolone or Naloxone in the treatment of acute spinal cord injury Result of the second national acute spinal cord injury study Bracken et al 1990 New England Journal of Medicine 322 1405 1411 499例病人随机试验 adm time 8h 166例 MPS 30 mg kg 冲击 5 4 mg kg h 24 h 167例 MPS 30 mg kg 冲击 5 4 mg kg h 48 h 166例 TM 2 5 mg kg 6h 48 h 维持量在冲击后3h内开始 TM 替拉扎特 脂质过氧化抑制剂 有效保护细胞 非糖皮质激素 研究目的 研究目的 比较甲强龙用药比较甲强龙用药24h24h 48h48h 或或替拉扎特替拉扎特用药用药48h48h的效果 的效果 甲强龙用药24小时 48小时或甲磺酸替拉扎特用药24小时治疗急性脊髓损伤的疗效 NASCIS IIINASCIS III Administration of Methylprednisolone for 24 or 48 Hours or Tirilazad Mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury Bracken B et al 1997 JAMA 277 20 1597 1604 NASCIS III 研究 根据伤后开始治疗时间 分析所有依从性病人的运动功能改善 作者评论 伤后3小时内开始首剂甲泼尼治疗的病人各治疗方案间无统计学差异 伤后3 8小时开始首剂甲泼尼龙治疗的病人 6周 6月时的运动功能改善 48小时MP比24 小时MP治疗有显著改善 P值分别为0 008 0 008 伤后6周伤后6月 p 0 008p 0 008 神 经 功 能 评 分 的 变 化 NASCIS III 研究 根据受伤程度分析依从性患者运动功能的改善 作者评论 完全损伤的病人中 48小时MP对比24小时MP治疗运动功能的改善在6周 6月时P值分别为0 05 0 03 不完全损伤的病人中 48小时MP对比24小时MP治疗运动功能的改善在6周 6月时P值分别为0 02 0 12 正如预期 运动功能的改善在不完全损伤病人比完全损伤病人好 完全损伤不完全损伤 神 经 功 能 评 分 的 变 化 P 0 05 P 0 03 P 0 02 P 0 12 结 果 比较两个甲强龙治疗组 发现甲强龙48h组在6周及6个月 时运动功能恢复更佳 脊髓损伤后3小时以内接受治疗者 在三个治疗组中神经 功能恢复基本一致 脊髓损伤后3 8h接受甲强龙治疗的患者 24h组运动功 能恢复不及48h组 48h组运动功能恢复6周和6月提高 一个级别 替拉扎特组恢复程度介于两个甲强龙组之间 替拉扎特是有力的脂质过氧化抑制剂 证实了过氧化假说 甲强龙48h 组及替拉扎特组的治疗失败率相同 甲强龙用药24小时 48小时或甲磺酸替拉扎特 用药24小时治疗急性脊髓损伤的疗效 NASCIS IIINASCIS III Administration of Methylprednisolone for 24 or 48 Hours or Tirilazad Mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury Bracken B et al 1997 JAMA 277 20 1597 1604 结 论 NASCIS III 表明ASCI 病人在受伤后3小时内接 受甲强龙治疗 治疗需维持24小时 若甲强龙治疗开始过晚 受伤后3 8 小时 没 有明显并发症的情况下 需予甲强龙维持48小时 甲强龙用药24小时 48小时或甲磺酸替拉扎特 用药24小时治疗急性脊髓损伤的疗效 NASCIS IIINASCIS III Administration of Methylprednisolone for 24 or 48 Hours or Tirilazad Mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury Bracken B et al 1997 JAMA 277 20 1597 1604 国内的相关研究同样证实 在急性脊髓损伤后早期进行干预 8小时内应用甲强龙 及时给予外科手术治疗 对患者的神经功能恢复有显著意义 大剂量甲强龙在急性颈脊髓损伤中的应用 目的目的 对比以下三种疗法的效果 单纯外科手术减压 单纯应用大剂量甲强龙 外科手术结合应用甲强龙 胥少汀等 大剂量甲基强的松龙治疗颈椎无骨折脱位脊髓损伤的临床研究 中华外科杂志 Vol35 12 1997 P735 737 甲强龙的临床疗效甲强龙的临床疗效 三组治疗后不同时期运动和感觉改善率 运 动 感 觉 组 别 1周 6周 6个月 1年 1周 6周 6个月 1年 甲强龙组 完全性脊髓损伤 3 0 5 0 14 0 21 0 3 6 28 6 30 6 37 4 不完全性脊髓损伤 8 9 16 6 27 8 39 0 7 8 36 9 47 2 60 0 外科减压组 完全性脊髓损伤 4 0 9 0 16 0 25 0 4 5 27 5 31 5 42 9 不完全性脊髓损伤 10 5 17 6 23 0 32 8 6 4 32 5 40 0 48 0 甲强龙 外科减压组 完全性脊髓损伤 6 0 13 0 19 0 31 0 8 9 29 5 39 7 53 5 不完全性脊髓损伤 13 1 23 0 44 5 64 0 9 9 37 0 54 9 70 2 胥少汀等 大剂量甲基强的松龙治疗颈椎无骨折脱位脊髓损伤的临床研究 中华外科杂志 Vol35 12 1997 P735 737 与 甲强龙组及外科减压组比较 P 0 01 与外科减压组比较 P 0 05 尽早有效救治尽早有效救治 达到目标手段达到目标手段 黄金黄金8 8小时 小时 急性CNS损伤的病理生理变化很快 伴水肿 明显缺 血和普通性组织结构改变 没有任何理由设想推迟到伤后8小时的治疗能逆转这 些已经发生的变化 外科医生和麻醉师普遍关注 病人在围手术期使用大剂量甲强龙 是否会增加 药物不良反应的发生率 伤口愈合不良 增加