第4节 风湿性心脏瓣膜病患者的护理 1 知识回顾知识回顾 正常心脏血液循环 心脏各瓣膜 2 知识回顾知识回顾 主要瓣膜杂音 名称 出现时期 开关瓣 杂音性质 震颤 累及腔室 二尖瓣狭窄 舒张期 开 隆隆样 有 左房及后 二尖瓣关闭不全 收缩期 关 吹风样 无 左室及后 主动脉瓣狭窄 收缩期 开 喷射样 有 左室及后 主动脉瓣关闭不全 舒张期 关 叹气样 无 左室及后 要点 明确各瓣膜在收缩及舒张期时是 开 还是 关 关闭不全 在关瓣时表现 心音减弱 狭窄 主要在开瓣时表现 心音增强 3 心瓣膜的功能心瓣膜的功能 防止心房和心室在收缩或舒张时出防止心房和心室在收缩或舒张时出 现血液返流 保证循环血液朝一个方现血液返流 保证循环血液朝一个方 向流动 向流动 4 5 6 评估病人 7 汤女士 汤女士 3737岁 岁 2525年前曾经患过咽年前曾经患过咽 炎 随后面红 常脚肿 活动后喘气 炎 随后面红 常脚肿 活动后喘气 在医院检查后 医生说汤女士患了风湿在医院检查后 医生说汤女士患了风湿 性心脏病 风心病 脸上经常有紫红性心脏病 风心病 脸上经常有紫红 晕 脚肿 活动后喘气是该病的典型症晕 脚肿 活动后喘气是该病的典型症 状 病因可能与状 病因可能与2525年前患咽炎有关 年前患咽炎有关 病例导入 8 病例导入 结合上述病例请思考 1 什么是风心病 2 风心病可能的病因是什么 3 风心病与心脏瓣膜病关系 4 什么是风湿热 与风心病关系 9 风心病是风湿热引起的风湿性心脏炎后 所致的心瓣膜病变 概 述 10 风湿热是一种慢性变态反应性疾病 与甲 族乙型溶血性链球菌感染有关 表现为发 热 皮肤环形红斑 皮下结节 四肢大关 节游走肿痛 舞蹈症 血沉快 抗 O 高 风湿热引起关节炎的典型特点是多发性 游走性 对称性 侵犯大关节 炎症消 退后不留后遗症 11 药物治疗首选PG 为了防止风湿病 对经常有扁桃体炎 咽峡炎 中耳炎者应及时治疗 平 时注意保暖 冬天外出时应戴口罩 夏天不要贪凉 不要坐卧湿地 不要 当风露宿 涉水游泳后要马上揩干皮 肤 淋雨后要马上更衣 或立刻喝一 碗红糖姜茶 平时应适当参加体育锻 炼 如气功 太极拳 保健操等 以 增强体质 提高免疫功能 12 一 风心病定义 风湿性心瓣膜炎症所遗 留下来的以心脏瓣膜损害为主的一种心 脏病 13 二 发病机制 风湿性炎症及修复过程中 心脏瓣 膜纤维化 僵硬 钙化 粘连及挛缩 腱索 和乳头融合和缩短 使瓣膜口狭窄 和关闭不全 14 三 病因及诱因 病因 本病以年轻人多见 女性多于 男性 其中又以育龄期妇女多见 追 问病史约有2 3病人患过典型的风湿病 15 诱因 反复风湿活动 感染 心律失常 心内膜炎 过度劳累 情绪激动 16 风湿性炎症及修复过程中 心脏瓣膜纤维 化 僵硬 钙化 粘连及挛缩 腱索和乳头融合 和缩短 使瓣膜口狭窄和关闭不全 二尖瓣最常受累 其次是主动脉瓣 17 常见风心病 1 二尖瓣狭窄 2 二尖瓣关闭不全 3 主动脉瓣狭窄 4 主动脉瓣关闭不全 18 二尖瓣狭窄 19 一 二尖瓣狭窄 20 一 病因和发病机制 21 仅瓣膜粘连 增厚 瓣 膜弹性尚好 活动自如 少有关闭不全 左心 室不大 S1亢进 伴开 瓣音 一 概况 一 概况 1 最常见病因 风湿热 2 3为女性 风湿热2年及以上发生 或反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史 2 其他病因 先天 钙化 退行性变 SLE RA 3 基本病理 瓣膜粘连 及 孪缩 瓣叶明显增厚和纤维化 粘连波及腱索 乳头肌 使瓣膜挛缩形成漏斗状 活动明显受限 多伴有关 闭不全 22 二 病理解剖与病理生理 二 病理解剖与病理生理 风湿性心内膜炎 狭窄瓣膜呈漏斗状 瓣口呈鱼口状 瓣叶挛缩 腱索融 合 瓣叶粘连 纤维组织沉积 纤维化 瓣膜钙化 23 二 病理解剖与病理生理 二 病理解剖与病理生理 狭窄分度以及二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差 和左心房压的影响 二尖瓣开口面积 左房室跨瓣压差 左房压 正常 4 6cm2 0 舒张期 正常 轻度狭窄 1 5 2 0cm2 轻度升高 轻度升高 中度狭窄 1 0 1 5cm2 中度升高 中度升高 重度狭窄 20mmHg 25mmmHg 24 二尖瓣狭窄 左房血流入左室受阻 左房代偿性扩张 肥大 左房血液淤积 肺静脉回流受阻 肺淤血 水肿 腔静脉回流受阻 体循环淤血 血液经狭窄 口出现湍流 心尖部舒张期 隆隆样杂音 呼吸困难 咳嗽 咳粉红色泡沫样痰 颈静脉怒张 肝脾 肿大 下肢浮肿 肺动脉高压 右室扩张 右房 淤血 右心衰 右室代偿性肥大 房颤 附壁 血栓 栓塞 25 血液自左房到 左室受阻 左 心房不能正常 排空 左房压 力增高 肺瘀血 肺动脉 高压 右室后负 荷增加 右室肥大 房颤 二 发病机制 右心 衰 26 二 临床表现 27 一 症状 一 症状 左心衰表现 右心衰表现左心衰表现 右心衰表现 二 二 体征 1 1 视诊 二尖瓣面容视诊 二尖瓣面容 2 2 触诊 心尖部可触及舒张期震颤触诊 心尖部可触及舒张期震颤 3 3 叩诊 心界呈叩诊 心界呈梨形梨形 4 4 听诊 听诊 心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音 28 二尖瓣面容 29 二尖瓣面容 30 风心病常见并发症 1 慢性心力衰竭 最主要死亡原因 2 心律失常 房颤最常见 3 血栓栓塞 房颤时最容易发生 4 感染性心内膜炎 5 肺部感染 主要心衰诱因 6 心脏性猝死 31 三 检查及诊断 32 一 有关检查 X线检查 可见 梨形心 心电图 可见 二尖瓣型P波 超声心动图 确诊二尖瓣狭窄最可靠的方法 M型示 城墙样 改变 二 诊断 风湿病史 临床表现 检查 33 梨形心 二尖瓣型P波 34 上图为正常人X线检查 下图为风心病患者X线检查 35 1 1 预防和治疗风湿活动 预防和治疗风湿活动 预防及治疗链球菌感染预防及治疗链球菌感染 2 2 治疗并发症 治疗并发症 3 3 外科治疗 人工瓣膜置换术是根本治疗手段外科治疗 人工瓣膜置换术是根本治疗手段 4 4 介入治疗 如经皮球囊瓣膜成形术介入治疗 如经皮球囊瓣膜成形术 常见心脏瓣膜病的治疗常见心脏瓣膜病的治疗 36 二尖瓣关闭不全 37 常与二尖瓣狭窄同时存在 病因 多由急慢性风湿性心内膜炎引起 瓣环退 行性变和瓣环钙化 腱索断裂 冠心病及 感染性心内膜炎等也可引起 病变 二尖瓣膜关闭不全 瓣口反流 左房收缩 负荷和左室舒张负荷增加 结局 主要左心房 左心室受 累 最终累及右心 一 概况 一 概况 38 二尖瓣关闭不全 左室收缩时血 液返流回左房 左心无代偿 血液反流 引起漩涡 心尖部收缩期 吹风样杂音 心舒张期左室 容量负荷增加 左室代偿性 肥大扩张 左心血液淤积 肺静脉回流受阻 呼吸困难 咳粉红 色泡沫样痰 肺小动脉收缩 肺动脉压升高 右室肥大 右室扩张 右房扩张 颈静脉怒张 肝脾肿大 下肢浮肿 腔静脉回流受 阻体循环淤血 左房淤血 肺淤血水肿 急 性 左心压力增高 慢 性 二 病理解剖与病理生理 二 病理解剖与病理生理 39 1 1 病因 病因 与二尖瓣狭窄相似与二尖瓣狭窄相似 2 2 发病机制 发病机制 二尖 瓣关 闭不 全 左心室 部分血 液返流 入左心 房 左心 房压 力 肺 循 环 瘀 血 右心 室压 力 体 循 环 瘀 血 40 3 3 临床表现 临床表现 1 1 症状 肺 体循环淤血症状 症状 肺 体循环淤血症状 2 2 体征 体征 心尖部闻及全收缩期吹风样心尖部闻及全收缩期吹风样 杂音杂音 4 4 有关检查 超声心动图有特异改变 有关检查 超声心动图有特异改变 5 5 诊断 风心病史 临床表现 检查 诊断 风心病史 临床表现 检查 41 主动脉瓣狭窄 42 风湿性主动脉瓣狭窄大多伴有关 闭不全或二尖瓣病变 病因 风湿热 退行性改变 先天畸形等 病变 主动脉瓣狭窄异常 瓣膜交界处粘连融合 瓣叶纤维化 钙化等引起 和开放受限 左室到主动脉内的血流受阻 结局 左心室受累 冠脉灌 注 脑供血不足 一 概况 一 概况 43 左心室排血受阻 左室代偿肥厚 主动脉瓣狭窄 左室舒张末压进行性升高 左室射血减少 左心后负荷增加 左房代偿肥厚 冠状动脉 血流减少 脑供血 不足 呼吸困难心绞痛晕厥 心肌耗 氧 心力衰竭 二 病理解剖与病理生理 二 病理解剖与病理生理 44 1 1 病因 病因 与二尖瓣狭窄相似与二尖瓣狭窄相似 2 2 发病机制 发病机制 主动 脉瓣 狭窄 左室 射血 减少 左心 衰竭 肺 循 环 瘀 血 右心 室压 力 体 循 环 瘀 血 活动后可有晕厥及心绞痛 45 3 3 临床表现 临床表现 1 1 症状 症状 呼吸困难 心绞痛 晕厥呼吸困难 心绞痛 晕厥 2 2 体征 体征 胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间可闻及粗肋间可闻及粗 糙而响亮的吹风样收缩期杂音糙而响亮的吹风样收缩期杂音 3 3 并发症 猝死 易并发感染性心内 并发症 猝死 易并发感染性心内 膜炎膜炎 46 4 4 有关检查 超声心动图有特异改变 有关检查 超声心动图有特异改变 5 5 诊断 风心病史 临床表现 检查 诊断 风心病史 临床表现 检查 47 主动脉瓣关闭不全 48 四 主动脉瓣关闭不全 49 风湿性主动脉瓣关闭不全多伴主动脉狭窄和二尖瓣损害 病因 风湿热 感染 先天畸形 退行性改变 主动脉瓣粘液样变性 强直性脊柱炎 主 动脉夹层 人工瓣膜破裂等 病变 主动脉瓣及主动脉根部病变致瓣叶边缘对 合受限 或 主动脉根部扩张 瓣环扩大 瓣 叶不能对合 舒张期血液反流入左室 结局 左心室受累 急性者左房压 肺淤血 慢 性代偿 心博量 左心衰竭 一 概况 一 概况 50 慢性主动脉关闭 不全 舒张期反流 左心室双重受血 左心室扩大 离心性肥厚 主动脉舒张压 冠脉血供 心肌缺血 耗氧量增加 重要脏器供血不足 每搏容量 主动脉收缩压 左心衰竭 急性 舒张期左室容量负荷急剧 左室舒张压急剧 左房压 肺淤血 甚至肺水肿 同时心排血量下降 二 病理解剖与病理生理 二 病理解剖与病理生理 51 1 1 病因 病因 与二尖瓣狭窄相似与二尖瓣狭窄相似 2 2 发病机制 发病机制 主动 脉瓣 关闭 不全 舒张 期主 动脉 血液 返流 左心 衰竭 肺 循 环 瘀 血 右心 室压 力 体 循 环 瘀 血 活动后可有晕厥及心绞痛 周围血管征 52 3 3 临床表现 临床表现 1 1 症状 周围血管征 左心衰表现 症状 周围血管征 左心衰表现 2 2 体征 体征 胸骨左缘第胸骨左缘第3 3 4 4肋间可闻及肋间可闻及 叹息样舒张期杂音 心浊音区呈靴形叹息样舒张期杂音 心浊音区呈靴形 3 3 并发症 易并发感染性心内膜炎 并发症 易并发感染性心内膜炎 4 4 有关检查 有关检查 X X线心影线心影呈靴形呈靴形 超声心 超声心 动图有特异改变动图有特异改变 5 5 诊断 风心病史 临床表现 检查 诊断 风心病史 临床表现 检查 53 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全X X线检查线检查 左心室增大 向左下增 大 心腰加深 似靴 形 见于主动脉瓣关 闭不全 男 36岁 风心病 主动脉瓣关闭不全 左心室80mm54 风心病常见并发症 1 慢性心力衰竭 最主要死亡原因 2 心律失常 房颤最常见 3 血栓栓塞 房颤时最容易发生 4 感染性心内膜炎 5 肺部感染 主要心衰诱因 6 心脏性猝死 55 三 并发症 三 并发症 1 1 充血性心力衰竭 常晚期发生充血性心力衰竭 常晚期发生 2 2 急性肺水肿急性肺水肿 3 3 心律失常 如心房颤动心律失常 如心房颤动 4 4 栓塞 脑栓塞最为多见栓塞 脑栓塞最为多见 5 5 感染 以肺部感染最多见感染 以肺部感染最多见 56 制定计划 57 1 1 预防和治疗风湿活动 预防和治疗风湿活动 预防及治疗链球菌感染预防及治疗链球菌感染 2 2 治疗并发症 治疗并发症 3 3 外科治疗 人工瓣膜置换术是根本治疗手段外科治疗 人工瓣膜置换术是根本治疗手段 4 4 介入治疗 如经皮球囊瓣膜成形术介入治