颅脑损伤病人的护理 鄂州职业大学医学院 1 学习目标 了解头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤的临床表 现及治疗原则 熟悉硬脑膜外血肿的临床表现及处理原则 掌握颅脑损伤病人的护理估计 护理诊断 问 题和护理措施 比较颅前窝 中窝 后窝骨折临床特点及脑 脊液漏的护理 2 头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤 头皮分五层 皮肤 皮下组织 帽状腱膜 帽状腱膜下 骨膜层 3 三种头皮血肿的鉴别 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 部位 皮下组织层帽状腱膜下层 颅骨骨膜下层 范围小 大 可超过骨缝 限于颅骨范围 质地 周围硬中心软 软 稍硬 波动感 有 有 有 原因产伤碰伤 切线暴力 骨折 4 5 6 治 疗 一般较小的头皮血肿 无需特殊处 理 经过1 2周左右多能自行吸收 较大的血肿常需穿刺抽除同时局部压迫 包扎 经一次或几次治疗可愈 穿刺治 疗无效 血肿不消或继续增大时 可切 开清除血肿并止血 对合并颅骨骨折的 骨膜下血肿 要注意并发颅内血肿的可 能 凡已经感染的血肿均需切开引流 7 二 头皮裂伤 头皮裂伤多由锐器或钝器致伤 裂口大小 深度不一 创缘整齐或 不整齐 有时伴有皮肤挫伤或缺损 由于头皮血管丰富 血管破裂 后不易自行闭合 即使伤口小出血 也较严重 甚至因此发生休克 8 急救时可加压包扎止血 尽早清 创 除去伤口内异物 止血 术 中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤 之后缝合伤口 对有头皮组织缺 损者行皮下松解术或转移皮瓣等 方法修复 对伤后2 3日以上 的伤口 也宜清创 部分缝合 并加引流 9 三 头皮撕脱伤 多因头皮受到强烈的牵扯所致 如发辨卷入转动的机器中 使头皮 部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜 下撕脱 损伤重 出血多 易发生 休克 10 11 急救时 用无菌敷料覆盖创面 加压包扎止血 同时将撕脱的头皮用无菌纱布包好备用 争 取在12小时内清创缝合 整块撕脱者 可行小 血管吻合 头皮再植 或将撕脱的头皮作成全 厚或中厚皮片再植 小块撕脱可转移头皮 大 面积的头皮 颅骨与脑膜缺损者可用带血管的 大网膜覆盖创面 待肉芽组织生长后植皮 伤 口感染或植皮失败者按一般感染创面处理 以 后可在颅骨裸露区 每隔1厘米作深达板障的 钻孔或将颅骨外板凿除 待肉芽组织生长后植 皮 12 颅骨骨折 13 颅骨损伤即颅骨骨折 系外力 直接或间接作用于颅骨所致 其形成取决于外力性质 大小 和颅骨结构两方面的因素 颅 骨骨折分颅盖骨折和颅底骨折 两者发生率的比率为4 1 颅 骨骨折的临床意义主要在于并 发脑膜 血管 脑和颅神经损 伤 14 颅盖骨折 线线性骨折 可单发单发 或多发发 后者可能是多处处分散 的几条骨折线线 或为为一处处的多发发骨折线线交错错 形成粉碎骨折 骨折多系内板与外板全层层断 裂 也可为为部分裂开 头颅头颅 X线摄线摄 片可以确 诊诊 单纯单纯 的线线形骨折无须须特别别治疗疗 但对对 骨折线线通过过硬脑脑膜血管沟或静脉窦时窦时 应应警 惕并发颅发颅 内血肿肿 15 凹陷骨折 骨折全层或仅为内板向颅腔凹陷 临 床表现和影响视其部位范围与深度不同 轻者仅为局部压迫 重者损伤局部的 脑膜 血管和脑组织 并进而引起颅内 血肿 有些凹陷骨折可以触知 但确诊 常有赖于X线摄片检查 16 治 疗疗 原则则是手术术复位 手术术指征 1 骨折片陷入颅颅腔的深度 在1cm以上 2 大面积积的骨折片陷入颅颅腔 因骨性压压迫或并发发出血等引起颅颅内压压增高 者 3 因骨折片压压迫脑组织脑组织 引起神经经 系统统体征或癫痫癫痫 者 位于大静脉窦窦部的凹陷 骨折如引起神经经系统统体征或颅颅内压压增高者也 应应手术术 反之则则无需手术术 术术前必须须作好充 分的输输血设备设备 以防止骨折整复时时大出血 17 三种颅底骨折的比较 脑脊液 漏 瘀斑 部位 脑神经 颅前窝 鼻漏眶周球结膜下熊猫眼 症 兔眼症 颅中窝 鼻漏或 耳漏 乳突区 18 19 20 治 疗疗 这类这类 骨折多数无需特殊治疗疗 而要着重处处理 合并的脑损伤脑损伤 和其他并发损伤发损伤 耳鼻出血和 脑脑脊液漏 不可堵塞或冲洗 以免引起颅颅内 感染 多数脑脑脊液漏能在两周左右自行停止 持续续四周以上或伴颅颅内积积气经经久不消时时 应应及时时手术术 进进行脑脑脊液瘘修补补 封闭闭瘘口 对对碎骨片压压迫引起的视视神经经或面神经损伤经损伤 应应尽早手术术去除骨片 伴脑脑脊液漏的颅颅底 骨折属于开放伤伤 均需给给予抗生素治疗疗 21 脑损伤脑损伤 绝绝大多数颅脑损伤颅脑损伤 不是单单一的损伤损伤 机 理造成的 而常常是由几种机理和许许多 因素共同作用的结结果 这这些机理和因素 在开放性颅脑损伤时颅脑损伤时 的情况也是一 样样 22 23 病理分类 分原发性和继发性脑损 伤两类 原发性脑损伤是指伤后立 即发生的病理性损害 包括脑震荡 脑挫裂伤 继发性脑损伤是指在 原发性脑损伤的基础上逐渐发展起 来的病理改变 主要是颅内血肿和 脑肿胀 脑水肿 24 脑脑震荡荡 病理 脑组织脑组织 无肉眼可见见的病理变变化而在显显 微镜镜下可以观观察到细细微的形态态学改变变如点状 出血 水肿肿 有的毫无异常 故一般认为脑认为脑 震荡为头荡为头 部外伤伤引起的短暂暂的脑脑功能障碍 其意识识障碍的发发生机理 为脑为脑 干网状结结构损损 害所致 25 临临床表现现 1 意识障碍 伤后立即出现 表现为神志不清或 完全昏迷 一般不超过半小时 2 逆行性遗忘 清醒后不能回忆受伤当时乃至 伤前一段时间内的情况 3 伤后短时间内表现面色苍白 出汗 血压下 降 心动徐缓 呼吸浅慢 肌张力降低 各种生理 反射迟钝或消失 此后有头痛 头昏 恶心呕吐等 这些症状常在数日内好转 消失 部分病人症状 延续较长 4 神经系统检查 一般无阳性体征 脑脊液压力 正常或偏低 其成分化验正常 26 脑脑挫裂伤伤 1 意识障碍多较严 重 持续时间 常较长 短者数小时或数日 长者 数周 数月 有的持续昏迷至死或植物生存 2 颅内压增高症状 如头痛 呕吐乃因脑出血 脑水肿引起 生 命体征也出现相应变 化 血压一般正常或偏高 脉搏正常或加快 呼吸 正常或急促 如血压升高 脉搏缓慢有力 呼吸深慢 提示有可能合并 颅内血肿导 致脑疝的征象 如出现休克时应 注意可能合并胸腹脏器伤 或肢体或骨盆骨折等 3 相应的神经系统体征 除某些 哑区 伤后不显示体征或意识障碍 不能判断失语 偏盲等外 常立即出现相应体征 如一侧运动区损伤 则对侧锥 体束征或偏瘫 脑干损伤时 两侧瞳孔不等大或极度缩小 眼球位置不正 分离或同向偏斜 两侧锥 体束征阳性 肢体肌张力增高 及去脑强直等症状 当延髓损时 出现严 重的呼吸 循环障碍 下丘脑 损伤 主要表现为 昏迷 高热或低温 尚可出现消化道出血或穿孔 糖尿 尿崩症及电解质代谢紊乱等症状 27 硬脑脑膜外血肿肿 以急性型最多见 约占85 多发生在头部直接损伤部位 是因颅骨骨折 约90 或颅骨局部暂时变 形血管破裂 血液聚积于硬膜外间隙所致 多数单发 少数可在大脑 半球的一侧或两侧 或在小脑幕上下同时发生 或与其他 类型血肿同时存在 出血来源为硬脑膜中动脉和静脉 板 障碍血管 静脉窦等损伤 因此血肿多位于颞部 额顶部和 颞顶部 随着血肿扩大 可使硬脑膜自颅骨内板剥离 又 撕破一些小血管 出血越来越多 结果形成更大血肿 28 硬脑脑膜下血肿肿 血肿发肿发 生在硬脑脑膜下腔 是颅颅内血肿肿中最常见见的一类类 约约占闭闭合性脑脑 损伤损伤 的5 6 颅颅内血肿肿的50 60 其中20 为为两侧侧性 多发发性占 30 按症状出现现的时间时间 可分三种类类型 29 急性硬脑脑膜下血肿肿 临床表现 急性颅内压增高及脑疝征象 病人伤后意识障碍严重 常 无典型的中间清醒期或只表现意识短暂好转 继而迅速恶化 一般表 现为 持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重 由于病情进展迅速 多 很快出现血肿侧 瞳孔散大 不久对侧 瞳孔亦散大 肌张力增高 呈去 脑强直状态 亚急性硬脑膜下血肿 其形成机理与急性型相似 不同的 是在于脑血管损伤较轻 或出血较慢 慢性硬脑膜下血肿 这类 血肿来自轻微头部损伤 有的外伤史不清楚 多数病人年龄较 大 当头部受伤后 使引流至上矢状窦的桥静脉被 撕裂出血所致 而由脑表面其他小静脉或小动脉破裂出血少见 其发病 机理尚无统一认识 一般认为 由于出血缓慢 故在伤后较长时间 才形 成血肿 30 脑脑内血肿肿 出血均来自脑挫裂伤灶 血肿部位多数与脑 挫裂伤好发部位一致 少数发生在凹陷骨折 处 一般可分 1 深部血肿 较少见 位于白质深部 脑表无明显伤 痕 少数可自 行吸收 或分解液化后形成囊肿 2 浅部 血肿 较多见 多由脑挫裂伤区皮层血管破 裂所致 常与急性硬脑膜下血肿并存 31 护理诊断 u潜在的并发症 休克 u组织完整性受损 u有感染的危险 u疼痛 u恐惧 32 护理措施 u生命体征的观察 u预防感染 u观察头皮裂伤创口有无渗血渗液 u必要时给予镇静剂 镇痛剂 减轻疼痛 u稳定病人情绪 33 病情观察内容 u意识状态 中间清醒期 安静 躁动 u生命体征 u瞳孔 u锥体束征 34 颅骨损伤护理措施脑脊液漏的护理 u一抗 使用TAT和抗生素 预防感染 u二要 1 要取头高位 坐位 床头抬高15 30 u 2 要保持外耳道 鼻腔 口腔清洁 u三避免 1 避免大声咳嗽 打喷嚏 擤鼻涕 2 避免从鼻腔插管 u 3 避免用摒气排便 四禁 1 禁严堵深塞 u 2 禁冲洗 u 3 禁滴药 u 4 禁腰椎穿刺 35 36