健健 康康 评评 估估 1 健康评估 第健康评估 第3 3版 版 第十一章第十一章 健康评估记录健康评估记录 青岛大学医学院附属医院青岛大学医学院附属医院 魏丽丽魏丽丽 2 1 掌握健康评估记录书写的意义与基本要求 2 掌握健康评估记录的格式与内容 3 能够独立书写健康评估记录 学习目标 3 第一节第一节 健康评估记录书写的意义与基本要求健康评估记录书写的意义与基本要求 4 健康评估记录是有关病人的健康状况 护理诊断 预期 目标 护理措施及其效果评价等护理活动的系统记录 是护士为病人解决健康问题 提供护理服务全过程的记 录 健康评估记录对病人的信息进行保存 为教学和科研提 供资料 健康评估记录也是重要的法律依据之一 健康评估记录 5 1 指导临床护理实践 2 评价临床护理质量 3 促进教学与研究 4 提供法律依据 一 健康评估记录书写的意义 6 1 内容要真实 全面 2 描述要精练 用词要准确 3 按规定格式及时书写 4 手写记录要工整 二 健康评估记录书写的基本要求 7 第二节第二节 健康评估记录的格式与内容健康评估记录的格式与内容 8 健康评估记录包括健康评估记录首页 护理计划单 护 理记录和健康教育计划 医疗事故处理条例 出台以后主要书写一般病人护理 记录 危重病人护理记录和手术护理记录 健康评估记录 9 健康评估记录首页又称入院评估表 是病人入院后首 次进行的系统健康评估记录 其内容包括健康史 身体评 估及诊断性检查结果 医疗诊断等 一般要求病人入院后 24小时内完成 以人的生理 心理 社会模式 功能性健康型态模式 奥瑞姆 Orem 的自理模式 马斯洛 Maslow 的人类基本需要层次论 人类健康反应型态 一 健康评估记录首页 10 护理计划单是护士为病人住院期间所制订的个体化护理 计划及效果评价的全面记录 其内容包括确立护理诊断 合作性问题的时间 名称 预期目标 护理措施 停止时间 效果评价和护士签名 为了减轻书写负担 节约书写时间 将每种疾病最常见 的护理诊断及相应的护理措施 预期目标等进行综合 形成了 标准护理计划 二 护理计划单 11 优点 1 标准护理计划的使用不仅减轻了护士书写护理计划的负担 2 有利于护士将更多时间和精力用于分析与判断病人的健康 状况 制订护理计划和提供直接的护理措施 3 为初学者提供了一个学习 逐渐熟练掌握系统化整体护理 的机会 缺点 可能会阻碍护士主动思考以及为病人提供个体化 护理的积极性 二 护理计划单 12 护理记录是指病人在整个住院期间健康状况及护理过 程的全面记录 包括病人的主观感受 生命体征 意识 瞳孔 排泄 物 出入液量 病情动态变化 有关诊断性检查的结果 主要护理诊断 实施的治疗和护理措施及其效果等 三 护理记录 13 三 护理记录 14 一 病人评估表和PIO护理记录 住院病人评估表 出院病人评估表和PIO护理记录单 P为problem 问题 是指护理诊断或合作性问题 I为intervention 措施 是指所执行的护理措施 O为outcome 结果 是指措施实施后对病人的效果 评价 三 护理记录 15 二 一般病人 危重病人护理记录和手术护理记录 1 一般病人护理记录 是指护士根据医嘱和病情对一般 病人住院期间护理过程的客观记录 一般情况下每周 至少记录1次 手术前1天 手术当天要有记录 术后 前3天每班至少记录1次 病情变化应随时记录 三 护理记录 16 2 危重病人护理记录 是指护士根据医嘱和病情对危重病 人住院期间护理过程的客观记录 危重病人护理记录应当根据相应专科的护理特点书写 记录时间应当具体到分钟 详细记录出入量 准确记录生命 体征 一般情况下至少每4小时记录1次 病情变化要随时记录 手 术病人还应记录麻醉方式 手术名称 病人返回病房情况 伤口 引流情况等 三 护理记录 17 3 手术护理记录 是指巡回护士对手术病人术中护理情况 及所用器械 敷料的记录 应当在手术结束后即时完成 手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的 标识 经检验后粘贴于手术护理记录的背面 三 护理记录 18 三 护理记录 19 健康教育是促进病人健康恢复 提高病人自我保健意 识 恢复其最佳健康水平的重要环节 四 健康教育计划 20 健康教育的内容与方式应根据病人的文化层次 认知能 力等具体情况而定 采用讲解 示范 模拟 提供书面或视听材料以及病人 之间的经验交流等方式 进行1次或多次的教育 出院计划单可根据住院期间病人对有关健康教育知识的 掌握情况 重点填写出院后的康复指导内容 预防复发 四 健康教育计划 21 THANK YOU 22 23