膝关节半月板 及韧带的MRI诊断 2 膝关节的解剖 v膝关节 结构最复杂 损伤最多的关节 v组成 内 外侧胫股关节和髌股关节 v包括 骨 半月板 韧带 肌腱 软骨 滑膜等结构 3 4 5 正常膝关节MR解剖 v骨髓信号基本同脂肪组织 v正常肌腱 半月板和韧带 通常呈低信号 v关节软骨在各种序列中的信号各不相同 v正常滑膜因菲薄的缘故常不显示 v正常膝关节的关节液很少 正常膝关节MR解剖 6 膝关节MR解剖 矢状位 v可整段显像髌韧带 前后交叉 外侧 附韧带结构 v是诊断半月板撕裂或变性最为关键的 断面 v显示关节边缘层次的结构不理想 如 髌支持带和内外侧副韧带等 因容积效 应作用而显示不清 膝关节MR解剖 矢状位 7 8 9 10 11 膝关节MR解剖 冠状位 v多用于显示内外侧附韧带 腘肌和拱状韧带有 无信号和结构改变 v能显示交叉韧带 但非韧带截面像 也非纵切 面像 易造成判断的错误 v侧重关节胫股软骨的两边和半月板的体部 v矢状面则侧重的股胫软骨中部和半月板前后角 v两方位相互补充得以取长补短 膝关节MR解剖 冠状位 12 13 14 15 膝关节MR解剖 横断面 v是三维影像首选的方位 也是为了便于MRI 与CT比较 v可准确地展现髌骨内外侧关节面 16 17 18 19 半月板解剖 v由胫骨和股骨之间纤维软骨构成 v分为前角 体部 后角三个部分 v半月板内纤维呈有规律的环形和横向排列 v环形纤维 占大部分 维持着半月板的形状 v横向纤维 连接半月板的外缘和内缘 形成 半月板的抗张强度 韧性 20 21 正常半月板的MR表现 v正常半月板在各个序列中均呈低信号 v矢状面 半月板前 后角分开2个尖端 相对的三角形 v冠状面 一尖端指向髁间窝的三角形 低信号影 宽度一般不超过15mm v横断面 5mm层厚对于半月板病变显 示的作用不大 22 外侧半月板前后角大小相仿 正常半月板 23 正常半月板 内侧半月板后角较前角大 24 正常半月板 半月板的游离缘为三角形的尖端 25 半月板病变 v包括撕裂 变性 盘状和囊肿 v MRI是显示半月板结构最为理想的检查方法 vT2WI像的半月板和关节液信号对比强烈 利 于观察半月板表面 v质子密度像对板内信号变化十分敏感 v联合冠状面和矢状面成像基本可满足诊断 26 半月板损伤 v内侧半月板的 C 形结构大 与内侧 副韧带的深层 囊韧带 粘连 更容易受 到损伤 v外侧半月板活动度较内侧大 vMRI分级 根据信号的形态及其与半月 板关节面间的相对关系来确定 半月板损伤 27 半月板损伤的MR分级 v0级 正常半月板 均匀的低信号 形态规则 vI级 不与半月板关节面相接触的灶性信号增 高影 vII级 半月板内线性信号增高 可延伸至半 月板的关节囊缘 但未达到半月板的关节面缘 是I级信号改变的继续 范围更广 vIII级 半月板内的高信号达到半月板的关节 面 代表半月板的撕裂 vIV级 半月板破碎成多块并向关节腔内移位 半月板损伤的MR分级 28 分级 MRI表现 病理表现 级 半月板内局限性信号升高 局限性早期黏液样变性 级 板内出现水平的略高信号线 黏液样变性范围较 级大 可从半月板的囊缘直达游离 虽无明显的肉眼可见的裂 缘 但不影响到关节缘 隙 显微镜下见纤维断裂 级 板内略高信号线累及半月板 纤维软骨撕裂 的关节缘 29 0级 30 I级 31 II级 32 盘状半月板 伴水平撕裂II级 33 III级 34 III级 35 IV级 TIWI SAG 半月板后角损伤IV级 红箭示 STIR SAG 半月板后角损伤IV级 红箭示 36 半月板撕裂的分类 v水平撕裂 比较少见 高信号的方向与胫骨 平台平行 内缘达半月板的游离缘 v垂直撕裂 其高信号的方向与胫骨平台垂直 v斜行撕裂 最常见类型 高信号的方向与胫 骨平台成一定的角度 v纵行撕裂 高信号的方向与半月板的长轴方 向平行 v放射状撕裂 高信号的方向与半月板的长轴 方向垂直 好发于外侧半月板的内1 3部 半月板撕裂的分类半月板撕裂的分类半月板撕裂的分类 37 半月板撕裂的分类 正确分类对半月板手术方案的制定很重要 v水平撕裂容易在半月板的囊缘形成半月板囊肿 v纵向的垂直撕裂易演化成桶柄状撕裂 v斜线撕裂具有活瓣作用 易发生翻转镶嵌 38 纵行撕裂 水平撕裂 放射状撕裂 39 水平撕裂 40 斜形撕裂 41 v为纵行撕裂的一个特殊类型 v半月板纵行破裂后 其内侧片段发生移 位类似于桶的柄 而未移位的外侧片段为 桶 v多见于内侧半月板 多见于严重外伤所 致的年轻患者中 桶柄样撕裂 42 v半月板的宽度减小 同时可见半月板内 移 v矢状面显示残余的前角或后角变小或截 断 信号有或无增高 v矢状面上出现 双前交叉韧带征 或 双后交叉韧带征 v冠状面在髁间窝内有低信号的半月板组 织位于交叉韧带旁 桶柄样撕裂的MR表现 43 44 内侧半月板桶柄样撕 裂碎片位于髁间嵴处 45 外侧半月板环状垂直撕裂 倾向桶柄状 矢状面T2 图A 和关节腔Gd DTPA造影T1WI 图B 揭示半月板分割成三段 46 半月板桶柄样撕裂 双交叉韧带征 47 v诊断以矢状面为主 但需结合冠状面横 断面 v斜形撕裂是最常见类型 但半月板体部 的斜行撕裂在冠状面显示较矢状面为好 v水平撕裂较少见 有时作为半月板囊肿 的伴发症出现 诊断半月板撕裂的注意点诊断半月板撕裂的注意点 48 MRI扫描序列的比较 T1WI 显示半月板撕裂敏感性高 但特 异性差 T2WI 显示半月板撕裂敏感性较差 质子加权相 诊断半月板病变敏感性与 特异性均较高 49 T1WI 后角见线样异 常信号 50 质子相 后角显示均 质低信号 51 MRI假阳性 小于5 的半月板内撕裂 在关节镜的常规检 查中易被漏诊 需用探子探查时才能发现 MRI假阴性 部分病例是在关节镜中将半月板的毛刷状改 变或纤维化解释为半月板撕裂 半月板假性撕裂半月板假性撕裂 52 半月板假性撕裂 v横韧带 连续层面观察 圆形低信号影自外 侧半月板前角一直延伸至内侧半月板的前角 v板股韧带 连续矢状面观察 假撕裂线逐渐 增宽 直至消失 v半月板松弛 半月板皱褶或波浪样改变 但 半月板内无异常信号 v瘢痕 外侧半月板的游离缘多见 多有手术 史或严重的膝关节炎史 半月板本身无异常 53 膝 横 韧 带 脂肪囊内见点状低信号 影 箭示 54 腘肌腱鞘内液体 55 56 容积效应可反常地产生半月板信号的升高 矢状面像上内侧半 月板体部靠近囊缘 层面见横行的略高 信号线 该线既不 是变性 更不是撕 裂 而是半月板的 囊缘凹陷 在容积 效应的作用下 出 现高信号线 57 外侧半月板前角与横韧带 箭头 之间见高信号影 形似撕裂线 稍不注意 就可能误诊为半月板前角 撕裂 若连续观察多幅图片就可 以见两结构逐渐分开或合 并 58 盘状半月板 v属发育变异 外侧 占95 远比内侧 多见 v临床表现为膝部疼痛 弹响和绞锁 v盘状半月板易发生半月板撕裂和囊肿 v并可引起软骨磨损或剥脱性骨软骨炎 59 盘状半月板 v矢状面 连续三个层面均呈双凹镜样表 现 v冠状面 盘状半月板中部宽度显著增宽 与同侧胫骨关节面宽度的比率 板 胫 比率 超过50 v板 胫比率 51 75 小盘状半月板 大于75 大盘状半月板 盘状半月板 60 大盘状半月板覆盖75 以上的一侧胫骨平台 61 半月板囊肿 v半月板内或囊缘囊性病变多伴有半月 板水平撕裂 v与半月板之间偶可见线样连接 囊肿 尖端指向半月板 v邻近的半月板多呈水平撕裂 呈T1WI 低信号 T2WI高信号 半月板囊肿半月板囊肿 62 半月板囊肿 63 半月板囊肿 64 外侧前角水平撕裂伴半月板囊肿 65 膝关节韧带 v包括前交叉韧带 后交叉韧带 内侧副 韧带 外侧副韧带 囊韧带 板股韧带 髌支持带 横韧带等 v最易损伤的是前交叉韧带和内侧副韧带 66 正常前交叉韧带 矢状面前交叉韧带 自胫骨髁间前区斜 向外后上方呈散开 状止于股骨外髁内 侧面 表现为较松 散的中低信号影在 其附着点处可见线 样条纹状中等或高 信号影分隔 67 T2WI 后交叉韧带自胫骨后 缘关节面下方斜向内 前上方止于股骨内髁 的外侧面 在各序列 中均呈低信号 矢状面后交叉韧带为 凸面向后的弓形 边 缘光滑与胫骨平台成 40 500角 当膝关节 屈曲时后交叉韧带呈 扭曲状 68 冠状面显示胫侧副韧带 最佳 为一线形低信号 影 起自股骨内收肌结 节下方止于胫骨内侧相 当于胫骨结节水平长约 11 cm 宽约1 5cm 胫侧副韧带的功能主要 是防止膝关节外翻 69 在偏后部的冠状面上腓 侧副韧带为一带状低信 号影 位于腓骨小头外 上方 长约 5 7cm在经 过关节间隙时有腘肌腱 将其与外侧半月板隔开 其功能是防止膝关节 内翻 70 结构 概况 ACL膝关节部位最易损伤的韧带 不易诊断 PCL撕裂的机会远比ACL少 易诊断 MCL撕裂发病率较高 常合并其它结构损伤 LCL损伤率很低 囊韧带 常与MCL或LCL同时撕裂 板股韧带 参与PCL和外侧半月板同时损伤 横韧带 可先天缺损 若有撕裂 MRI诊断困难 髌支持带 内侧损伤明显多于外侧 伴随髌骨外侧 脱位 膝关节韧带损伤的概况 71 前交叉韧带撕裂 v膝关节韧带中最易损伤断裂 v病因 当胫骨前移和股骨外旋时最易 发生 v临床表现 膝关节肿胀 疼痛和功能 障碍 MRI 韧带信号和形态改变 直接征象 相关结构的伴发改变 间接征象 前交叉韧带撕裂 72 前交叉韧带撕裂MR表现 v部分撕裂 局部信号增高 边缘毛糙松弛扭 曲 v完全撕裂 连续性中断 断端毛糙呈拖把状 v急性撕裂 伴有关节腔积液和髌下脂肪垫水 肿 73 前交叉韧带完全撕裂 直接征象 连续性中断 韧带增粗 信号增高 间接征象 PCL曲度异常 胫骨前移 股骨髁和胫骨平台的骨挫伤 半月板及侧副韧带撕裂等 74 正常 撕裂 75 前交叉韧带撕裂 间接征象 76 前交叉韧带撕裂 间接征象 77 前交叉韧带部分撕裂 78 前交叉韧带撕裂 79 ACL 部分损伤 80 后交叉韧带撕裂 v约占所有膝关节韧带损伤的5 至20 v直接向后作用于膝关节的损伤时最常发 生 v易伴发多韧带损伤 继发膝关节不稳定 vMRI显示韧带信号和形态改变最敏感 81 后交叉韧带撕裂MR表现 v韧带连续性部分或完全中断 v部分撕裂 局部信号增高 韧带边缘毛糙 松弛 v完全撕裂 韧带连续性中断 断端毛糙呈拖 把状 v可伴随半月板的变性或撕裂 v股骨髁和胫骨平台的骨挫伤或骨折较常见 82 矢状面T1WI 图A T2WI 图B 像显示PCL中段信 号升高 局部增粗 周围结构变模糊 部分PCL撕裂 83 PCL部分撕裂后松弛 呈 S 形改变 84 矢状面T2WI像显示PCL中段的连续性中断 周围积液 PCL完全撕裂 85 内侧副韧带撕裂 v膝关节屈曲状态下 外展力的作用 v通常位于股骨髁的附着处 其次位于 中段 发生在胫骨附着处则很少见 v可伴囊韧带 内侧半月板和ACL联合撕 裂 vMRI 冠状面显像佳 韧带信号和形 态改变 86 内侧副韧带撕裂 87 88 外侧副韧带撕裂 89 90 股四头肌肌腱损伤 91 髌韧带损伤 92 93 93