护理文书常见问 题及应对措施 PICU 刘莉娜 1 主要内容 v护理文书的概念及意义 v护理文书书写存在的常见问题 v常见问题原因分析 v护理文书书写改进方法与措施 2 现状 近年来 医患双方的矛盾日益突出 统计 数据表明医院败诉有80 输在病历记录上 护理记录做为病历的一部分 是护理行为正 确与否的重要依据 是重要的法律证据 对 解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任 医疗事故处理条例 明确了护理记录为 客观资料 是护士在医疗护理活动中唯一的 举证资料 在医疗纠纷中护士会因为记录上 的差错或缺陷 而承担相应的法律责任 3 护理文书总体法律评价 好的护理记录可以印证医师病历内容 弥补医师 病历的不足 好的护理病历可以成为护理人员保护自身合法权 益的重要证据 存在问题的护理文件在法庭上作为证据使用时 等同于把医院 医师 护士的问题暴露在法庭审 理中 院方不仅不能证明自己医疗 护理工作中 没有过错 反而在法庭上帮助患者或家属证实了 院方医疗 护理工作中确实存在问题 4 概念 护理文书是指护理人员在护理活动中 形成的文字 符号 图表等资料的总和 是 护理人员对病人的病情观察和实施护理措施 的原始文字记载 是临床护理工作的重要组 成部分 5 意义 法律依据 考核依据教学资料 调查研究 评估病人 护理文书 6 基本 原则 客观 真实 准确 及时 完整 7 护理文书常见问题 8 体温单 F点不圆 线不直 连线错误 F绘制失真或遗漏 F项目漏填 记录不准确 F入院时间 转科 手术 出院等未按规范填写或 漏填 F基础知识掌握不够 9 10 11 12 医嘱单 v临时医嘱有漏签字现象 医嘱是否执行 例如 曾有某患者家属状告护士输液中未 给患者用 药 13 医嘱单 v执行无效医嘱 F无处方权的医师开写的医嘱 必须由上级医师审 查后签名方有效 F医嘱内容应当准确 清楚 每项医嘱应当只包含 一个内容 14 医嘱单 v执行临时医嘱时 不能做到谁执行谁签字 而是处理医嘱的人一签到底 v医生常规下医嘱时间习惯为8am导致处理医 嘱时间跨度大 15 医嘱单 v医嘱不准确 口头医嘱 护士盲目执行 F盲目执行口头医嘱 补记又不及时准确 一 般有纠纷 护士无法提供有效证据为自己辩护 F 碍于情面 不讲原则 对有疑问医嘱不提出 质疑 F如某医院一位患者体温39 护士通知医师 医师口头医嘱注射安痛定3ml 护士未坚持 让医师先开医嘱后执行的要求 当注射发生严 重过敏反应后 医师不承认有过此项口头医嘱 护士责任 16 医嘱单 v临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间 而不是做皮试时间 v医师开具医嘱后未及时通知护士 或对需处理的医 嘱标记不明 从而导致漏执行医嘱 17 入院评估单 v项目多容易出现漏项 v评估单与护理记录不相吻合 v入院后主要护理措施未写饮食 v没有实际评估病人 编造或抄袭医生记录 18 19 压疮评估单 v评分 20分漏填预报日期及压疮预报登记本 v评估时机未写 再评估 v评分 20分有评分无措施 v与病人实际情况不符 20 21 活 动 能 力 4 活动自如 可起床到处行走 3 步行需要扶助 需要人或物辅助下床行走 2 能够坐起 能够起床坐椅或床上坐起 1 长期卧床 长期卧床不能起坐 22 活 动 度 4 完全能动 完全自主活动四肢 3 有些限制 四肢活动有些限制 可自行翻身 2 极度限制 四肢有微细活动 但不能自行翻身 1 不能活动 四肢完全没有活动能力 23 护理记录单 v眉栏页码漏填 v小结 总结未画线或徒手画线 v记录涂改 字迹潦草 漏字或有错别字 A 口周无发绀 改成 口周发绀 病重 改成 病 危 A 囟 写成 囱 外露 写成 外漏 A随意缩减字 如 静推 神清 A字迹潦草 无法辨认 不知所云 24 护理记录单 v主观臆断 造假 1 未测生命体征而有数据记载 2 未观察术口敷料 想当然的记录为清洁干燥 3 记录病人呼吸急促而无相应数值 体征 4 没有亲自观察病人 盲目参考上一班记录进 行书写 25 护理记录单 v对主观 客观的判断易混淆 1 如护理记录中出现 患者两肺湿罗音 右下肺 哮鸣音 2 术中顺利 安返病房 3 精神尚可 口唇稍发绀 前囟稍凹陷 26 客观性资料 客观资料是指记录患者的症状 体征 病 史 辅助检查结果 医嘱等客观情况的资料 客观性病例资料 通过护士对患者的观察 交谈 测量 实验室检查 测量生命体征 记录出入量 等方法 所得到的数据 症 状 体征 27 主观性资料 主观资料是护理对象对自己健康问题的体 验和认识 是一种主观感觉 主观性病历资料 医护人员在治疗或护理 过程中进行观察分析 判断推理得出的结论 即反应医护人员对患者及诊治护理等情况 的主观认识 28 护理记录单 v病情描述不准确 记录不及时 缺乏连续性 1 只描述了患者的表现及处理措施 没有进行效果 评价 2 重治疗轻护理记录且回忆性记录 3 腰穿术后本班或下一班未记录术口敷料情况 4 肛周皮肤潮红转科后未再动态观察及记录 5 记录 停鼻饲 却未记录拔胃管时间 6 体位的记录时有时无 7 记录时间与病情变化时间不区分 29 护理记录单 v护理记录泛化 无专科特点 1 护理记录千篇一律 不能反映个性化病情 2 记录中没有体现出观察要点 缺乏有价值的 东西 3 如有出血倾向病人未关注穿刺部位 皮肤 消化道有无出血 4 神经系统疾病病人未动态记录神经系统表现 5 腹泻病人未记录大便的性状和量 30 护理记录单 v缺少必要的记录内容 1 对特殊用药 如氯化钾 甘露醇等 无观察 记录 2 对转入或转出的病人未做好病情小结 3 危重病人突然出院未写明原因 4 普通病人留置尿管未行尿道护理 鼻饲病人 未观察奶量消化情况 31 护理记录单 v医护配合不协调 记录出现相互矛盾 1 医生和护士出现书写时间 内容等的不一致 2 如医生病程写 四肢肌张力增高 而护记写 四 肢肌张力正常 32 其他 v病室交班本 1 眉栏缺项 2 病人数有出入 3 转科病人未标明或书写不规范 4 需交下班处理的事项未记录 5 下班前忘记总结 33 其他 v住院首页及临床入境漏签名 v各类登记本存在的共性问题 1 日期 眉栏漏填 2 涂改多 字迹潦草 3 只做不记 如 插管拔管忘登导管登记本 4 帐物不符 34 护理文书常见问题 原因分析 35 v 护士法制观念淡薄 缺乏自我保护的意识 没有充分认识到护理记录书写的法律效力 没有认识到它是重要的法律依据 使得护理 记录不严谨 v医护之间缺少沟通 个别医生对开具医嘱的 时间概念不清 疏忽实际开医嘱的时间 时 间的不一致也直接导致了内容的不一致 36 v理论知识不扎实 部分护士业务水平较差 护 理工作不到位 对患者的病情观察不严密 造成了医护记录不一致 v责任心不强 个别护士的责任心不强 缺乏敬 业精神和慎独态度 对工作不认真负责 出 现漏记 错记的现象 37 v被动护理 缺乏思考 机械地执行医嘱 不 习惯动脑思考 知其然不知其所以然 工作 处于被动状态 v护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐 不能客观 真实 全面 准确地观察和记录 对病人实施护理的情况 38 护理文书常见问题 改进方法与措施 39 改进方法与措施 v 转变观念 增强法律意识 医护人员必须要 重新审视病历的功能 作用和社会价值 树 立法律观念 从法律的高度来看待 将其作 为证据来对待 40 改进方法与措施 v 医护之间多沟通 医护通过沟通 使医护记 录达成一致 尤其是抢救结束后 最好坐在 一起共同回顾进行补记 v加强专科知识培训 提高观察病情的能力 41 改进方法与措施 v 加强对护理人员书写能力的培训 提高护 士的记录意识和记录水平 v对护理记录护士应根据专科特点 准确的 评估 动态观察其症状 体征等病情变化 予以客观描述并做好记录 书写的思路 问 题 处理 效果 42 改进方法与措施 v加大病历质控力度 护理部 护士长 科室 质控小组都有责任对护理文书书写进行检查 和指导 及时发现问题 及时修改 责任护 士在书写时一定要把住自己的质量关 禁止 出现不查看患者 不巡视患者而编写护理记 录的行为 43 v做你所写 写你所做 v小窍门 1 连锁反应 2 容易遗忘的先做 3 好记性不如烂笔头 改进方法与措施 44 谢谢 谢谢 45 46