门诊计划生育病历记录基本要点一、初诊病历包括主诉：扼要记录对象就诊的主要目的或主要症状及持续时间；简要病史：确切、简要记录现病史、月经史、婚育史、避孕史(询问避孕方法和使用时间)、过去史、过敏史、手术史等，并酌情记录其他内容；体格检查：包括妇科检查，妇科检查应记录外阴、阴道、宫颈、宫体及附件的情况；辅助检查：根据病情需要进行，检查项目分项列出；初步诊断：识别及判断手术的适应证、禁忌证和相关高危因素。主要诊断包括孕产次，计划生育的诊断以及有关疾病的诊断，依次分别列出；高危因素：如存在高危因素应依次分别列出；处理意见：提出医学建议，如提供避孕药具及相关的指导和咨询、接纳手术、避孕节育措施不良反应的处理等，分别列出治疗方法及药物、复诊日期及随访要求等。严格掌握手术适应证与禁忌证，在对象充分知情的情况下医患双方签署手术知情同意书，并告知手术时间地点、术前需做的准备工作等；处方记录：应明确记录药名、剂量及用法等；署名：医师签署全名。二、复诊病历记录基本要点对复诊和随访对象，重点记录上次门诊后的症状和病情变化、避孕节育方法或药物使用情况及不良反应、辅助检查情况，着重检查上次发现的阳性体征及新发现的体征，然后作出诊断、处理并签名。