气道控制气道控制 Airway ControlAirway Control 四川大学华西医院麻醉科 梁 鹏 1 维持通畅的气道 是保证患者安全的前提 掌握气道控制技术 合格医生的基本技能 目的 Objectives 2 建立人工气道的适应症建立人工气道的适应症 1 提供通畅气道 2 防止误吸胃内容物 3 需要经常吸引气道 4 便于正压通气 5 非平卧手术体位 6 手术邻近或涉及上呼吸道 7 面罩难以维持气道 8 心跳骤停时紧急给药途径之一 3 气气 道道 的的 结结 构构 AnatomyAnatomy 上呼吸道 口 咽 鼻 喉 下呼吸道 气管 支气管 肺内分支支气管 4 上呼吸道梗阻下呼吸道梗阻 梗阻部位 声门以上声门以下 常见原因 舌后坠 咽喉部分泌物 喉 水肿和喉痉挛 周围组织压 迫等 气道内分泌物 支气管痉挛 气管内出血等 临床表现 吸气性的呼吸困难 鼻翼煽 动和三凹征 Three Depressions Sign 呼气性的呼吸困难 胸廓或肺不塌陷 防治解除梗阻 建立人工气道吸引 扩张支气管 5 舌 后 坠 仰卧位时 重力作用下 松弛 的下颌骨和舌肌 坠向咽部而 形成梗阻 最常见 6 临床表现 不全梗阻 打鼾 喉头拖曳 完全梗阻 鼾声消失 出现反常呼吸 继之出现氧饱和度下降 紫绀等 处理方法 单手抬颏法或双手法托下颌法 疑有颈椎损伤者 严禁头后仰 必要时放置口咽或鼻咽通气道 轻度者 头偏向一侧可能解除 舌 后 坠 Glossoptosis 7 舌 后 坠 单手抬颏法 8 Wh y and Ho w 清 理 并 开 放 气 道 9 舌 后 坠 双手托下颌法 地包天 10 可 疑 颈 椎 损 伤 11 面罩通气 用途 麻醉诱导 辅 助或控制通气 无创 机械通气 急救 12 面罩通气 Mask Ventilation 面罩的放置 单 手 法 13 软组织挤压伤 胃内容物返流 误吸 Reflux and Aspiration 14 15 适应症 短小手术 16 声门上通气装置 1 一次性喉罩 2 普通喉罩 3 插管喉罩 Fastrch 4 Proseal 5 Ctrach 6 Slipa 7 富善等 1243 5 17 是处理困难气道的推荐 方法之一 不需暴露 盲探置入 用于困难气道作用更佳 安全时限 2小时 置入喉罩通气 18 适应症 上呼吸道不通畅 需要人工通气支 持者 需要进行气道保护者 19 ID深度 成年男性7 5 8 022 24 成年女性7 0 7 521 23 新生儿3 0 3 511 12 儿童Age 4 4Age 2 12 气管导管尺寸和深度选择 预备 0 5mm的导管 20 全麻 清醒局麻下 经口 经鼻 经气管造口 喉镜暴露声门 保留呼吸下盲探 纤支镜引导 逆行插管等 临床上最常用的气管插管方法是麻醉 诱导后经口喉镜暴露声门下插管 21 22 Trachlight A Flexilum B Tubestat C Fiberoptic Lighted Intubation Stilette 光杖 Light Wand 23 光杖 Light Wand 24 2 3 3 5 6 8 4 1 取景窗 2 可视槽 3 取景器 4 引导槽 7 7 1 5 电池盒 6 LED灯 7 开关 8 防雾系统 25 Anaesthesia 2009 64 315 319 气管插管前应尽可 能将声门定位在窥 视器的正中位置 并且杓状软骨间裂 隙应低于窥视器的 正中水平线 26 研究发现 气管插管失败总是由于声门被过度定位于窥视器过高 的位置所致 提示镜片前端放置在咽部的位置不满意 在这种情况下 气管导管总是沿着一个低位路径向前 推进进入食管 而不是进入声门 尤其是应用加强型气管导管时 Anaesthesia 2009 64 315 319 Anesthesiology 2009 111 1265 70 27 逆行气管插管 28 明视下导管进入声门 有ETCO2曲线 人工通气时可见胸廓起 伏 听诊可闻及双肺呼 吸音 29 误入食管 创伤 导管扭曲 堵塞 导管置入过深 进入一侧支气管 胃内容物返流 误吸 30 反射性血压升高 心律失常 支气管痉挛 肺部感染 痰液过多或痰痂形成 套囊压迫致气管壁坏死 31 32 困难气道困难气道 不能插管并不是困难气道相 关严重不良后果的真正原因 最根本的问题是不能通气 给氧 防止返流误吸或上 述因素共同造成 33 A difficult airway is defined as the clinical situation in which a conventionally trained anesthesiologist experiences difficulty with face mask ventilation of the upper airway difficulty with tracheal intubation or both Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway of ASA 插管操作不当或错误所致患者缺氧死亡者占麻醉相关性死亡总数的 30 不能插管 不能通气的发生率为0 01 2 10 000 死亡率为 50 70 34 医者医者 仁心仁心 Difficult Airway 35 LEMON 是评估气道的有用工具 Look externally 胡须 颜面部异常 营养不良 牙 齿缺失 面部创伤 大前门齿 buck teeth 上颌 退缩 或 和短颈 Evaluate 3 3 2 Rule 尽力张口后上下门齿间可以放入3指 下巴尖端到颈部起始处大于3指 甲状切迹到颈部最上端大于2指 36 Mallampati Scale 37 Obstruction 气道是否有异物阻塞及是否有肿瘤 会厌炎 脓 肿及扩大的血肿 Neck Mobility 让病人下巴贴胸 然后尽量后仰 外伤病人不做 此项检查 38 病史 类风湿性关节炎 强直性脊柱炎 颈椎 融合术后 颈椎可疑损伤 OSAS 头面部烧伤 电击伤 侏儒症及Down综合征等 影像学 纤支镜检查 39 Sons mm孩子们的妈妈 See 有无颈粗短 先天性面颌畸形 牙齿突出 颞颌关节强直以及颈部肿物 颈部术后血肿 疤痕 气管移位 Open 张口度指最大张口时上下门齿间的距离 正 常值为3 5 5 6cm 小于3cm 两指宽 提 示气管插管有困难 小于1 5cm则无法用常 规喉镜进行插管 医者医者 仁心仁心 40 医者医者 仁心仁心 Neck extension 正常情况下 颈部前曲后仰的正常范围约90 165 老年人活动范围降低20 风湿性关节炎或类风湿性脊 椎炎病人颈部可能完全不能活动 糖尿病病人往往也伴 有颈椎活动降低 这个活动范围可因几种情况而减少 短粗颈 先天性C1棘突突出或枕寰间隙狭窄 类风湿性 关节炎 颈部瘢痕挛缩等 41 医者医者 仁心仁心 Measure 病人头后仰 测量甲状软骨上切迹到下颏的 距离 或测量下颌骨的水平长度 甲颏距离小于6cm或下颌骨水平长度小 于9cm提示可能出现气管插管困难 42 Mallampati Scale 43 插管前已知有困难气道的患者 尽量选择清醒插管 并使用合适的插管技术 已全麻患者 合适的插管技术失败后 在面罩或喉罩保证足够 通气的条件下 唤醒病人后改用其他插管技术 插管困难 面罩通气困难的患者 及时采取紧急措施 挽救患者生命 喉罩的重要 性 紧急环甲膜穿刺高频通气 44 目的 将两侧肺分开 可分别进行通气 应用 胸腔内操作的手术 保护健侧肺 肺泡灌 洗 便于外科操作 45 单腔管与双腔管内外径 Single Lumen TubesDouble Lumen Tubes Internal Diameter mm External Diameter mm French Size Fr External Diameter mm Bronchial Internal Diameter mm FOB Size mm 6 58 9268 73 22 4 7 09 5289 33 42 4 8 010 83210 73 52 4 8 511 43511 74 3 3 5 9 012 13712 34 5 3 5 9 512 83913 04 9 3 5 10 013 54113 75 4 3 5 46 SLTSLT reinforced Univent tube ID mm OD m m OD mm ID mm OD mm 2 53 6 3 04 35 03 57 5 8 0 3 54 95 54 58 5 9 0 4 05 56 2 4 56 26 6 5 06 96 9 5 57 57 5 6 08 28 46 010 0 11 0 6 58 88 96 510 5 11 5 7 09 69 77 011 0 12 0 7 510 210 37 511 5 12 5 8 010 911 08 012 0 13 0 单腔管与优林管内外径比较 47 面罩 口 鼻 通气道 喉罩气管导管 人工通气可以不能可以可以 气道保护无无无有 体位要求平卧平 侧卧平卧 侧卧无 适用情况麻醉诱导舌后坠短小手术 全麻 机械 通气 放置培训简单简单较容易专业 48 age based fomula Uncuffed tubes ID mm age year 4 4 0 Cole formulas Cuffed tubes 2yr ID mm age year 4 3 5 Motoyama formulas Cuffed tubes 2yr ID mm age year 4 3 0 Khine formulas length related fomula ID mm height cm 30 2 multivariate prediction model ID mm 2 44 age year 0 1 height cm 0 02 weight kg 0 016 the 5th fingernail width ID mm maximum width of the 5th fingernail 49 病人清醒 或通气正常和反射恢复 清理呼吸道 充分给氧 生命体征监测 准备面罩 口 鼻咽通气道 气管插管器具 50 舌后坠 喉痉挛 喉或声门下水肿 杓状软骨脱臼 51 52 特殊体位的气道控制特殊体位的气道控制 53 谢 谢 54 55