脊柱微创手术的护理 骨科 张莲 1 脊柱的解剖 脊柱由颈椎7块 胸 椎12块 腰椎5块 骶骨5块 尾骨4块 借韧带 关节及 椎间盘连接而成 侧面4个生理弯曲 颈曲 胸曲 腰曲 骶曲 2 辅助检查 1 X线检查 首选方法 2 CT 可显示出椎体的骨折改 变情况 3 MRI 可看到椎体骨折出血所 致的信号改变和前方的血肿 还 可以看到因脊髓损伤所表现出的 异常高信号 3 微创脊柱外科 Minimally Invasive Spinal Surgery MISS 的概念 指经非传统手术途径并借助特殊手术器 械 仪器或其它手段进行脊柱疾患诊治 操作的微创技术和方法 它的主要特点 即创伤小 对患者影响小 以微创方式 解决原来需要常规手术所要解决的问题 4 微创脊柱外科的发展历史 微创脊柱外科的起源可以追溯到20世纪30年代 1934年 1948年 1956年 Ball Valls及Craig 分别通过脊柱后外侧入路行椎体穿刺活检术 很简 单 但开创了微创脊柱外科技术的先河 1964年Smith在X线透视下经后外侧入路穿刺注入 椎间盘内木瓜酶行髓核溶解术 这是微创脊柱外科 治疗腰椎间盘病变的首例报道 5 1975年日本Hijikata首次报道经皮后外侧入路椎 间盘切除术 1985年Onik设计自动经皮椎间盘切吸术 1987年Choy首次报道激光用于椎间盘突出症的 治疗 近年来 椎间盘内电热疗法 IDET 和射频髓核成 形术治疗椎间盘源性下腰痛 也取得了一定疗效 6 1987年Caliberr报道了经皮椎体成形技术 用 于椎体血管瘤 骨髓瘤 转移瘤 骨质疏松等 导致的椎体压缩骨折的治疗 1993年Mack等首次报道胸腔镜技术进行脊柱 外科手术 进行了诊断性活检和椎旁脓肿引流 术 随后进行了胸椎间盘手术 1991年Obenchain首次报道了腹腔镜下行前 路腰椎间盘切除术 7 微创方法分类 1 化学溶核类 胶原酶和臭氧 2 机械减压类 经皮切吸 经皮 激光 经皮等离子 3 靶点治疗类 射频靶点和经皮 等离子靶点 4 机械摘除类 椎间孔镜 8 微创治疗方法介绍 将一种对椎间盘髓核组织有特异性溶 解作用的胶原酶注射到椎间盘内或硬 膜外腔 使髓核溶解吸收达到盘内减压 的治疗目的 国外起始于六十年代 目前在临床上的应用也是针对性的治 疗 通过溶解髓核减少椎间盘的容积和压 力 一 胶原酶溶核 9 髓核溶解术 Chemonucleolysis 1964年 Smith首先 报道用木瓜蛋白酶进 行髓核溶解术 目前 临床应用较多的是胶 原酶 效果明确 但 由于可导致过敏 不 明原因的神经系统并 发症和死亡 因而其 应用受到影响 穿刺针在椎间盘的位置 10 优缺点的分析 1 穿刺针必须准确到位 2 胶原酶的浓度必须在突出椎间盘局 部达到饱和才能有效的溶解突出物 3 胶原酶水溶液在常温下极不稳定 必须低温保存 因此不能提前配制 4 剂量或浓度掌握得不够准确 副作用 1 疼痛反应 2 尿潴留和肠麻 痹 3 脊柱失稳性腰背痛 11 并发症 1 过敏反应 胶原酶作为一种生物制剂 存在 过敏反应的可能 2 椎间隙感染 主要表现为腰肌痉挛 腰痛加 剧 有深压痛 白细胞计数正常或升高 血沉加 快 3神经损伤 多为穿刺针刺伤脊神经根或穿刺过 程中误伤脊膜或神经外膜 高浓度胶原酶使神经 根发生脱水 变性 一旦误入蛛网膜下腔 轻者 出现化学性脑膜炎 重者可发生截瘫 12 微创治疗方法介绍 在影像监控下 将工作套 管直接进入椎间盘内 利 用钳夹切割及负压系统 取出部分髓核 从而降低 盘内压力 使纤维环压力 减轻 解除对神经根的压 迫 二 经皮腰椎间盘切吸术 PLD 13 14 PLD的副作用和并发症 1 后椎间盘炎 发生率在1 左右 其原因主要是 由于创伤较大 而椎间盘组织结构特点及血运差对 感染抵抗力弱 加大了感染的可能性 其次手术器 械消毒不彻底和无菌操作不严 在非专用x机房 进行操作 室内空气消毒不足 也是其不可忽视的 因素 2 术中出血 神经根 血管及肠道的损伤 与穿 刺针直径过粗 穿刺手法不熟练有关 3 脊柱失稳 和髓核组织大量丢失有关 15 微创治疗方法介绍 通过等离子体低温 消融和精确热缩技 术 精确而可控地 进行椎间盘减压成 形 三 等离子髓核成形术 16 17 等离子靶点治疗的优缺点 1 创伤小 最大限度保护纤维环壁 2 能有效地切除组织 3 术后所致间盘退变更小 4 对脊椎稳定性影响小 5 椎间盘再次突出率低 6 对神经根干扰小 7 手术时间短 痛苦小 无出血 见效快 缺点 穿刺针比较粗 多用在颈椎 价格昂贵 18 微创治疗方法介绍 该疗法采用细针穿刺到椎间盘内 注射少量 臭氧气体使髓核组织脱水萎缩 达到使椎间 盘减压的目的 主要原理是利用臭氧的瞬间完成的 强大 的氧化功能 达到脱水 消炎和镇痛的作用 四 臭氧溶核术 PIMOI 19 臭氧消融的疗效分析 臭氧治疗的适用范围较窄 一次注射不超过2ml 仅对轻度的椎间盘突出有效 而对于中重度的 突出疗效不佳 也不能直接消除压迫神经的髓核 组织 一次治疗效果不佳 往往需要2 5次的治 疗才可以得到较满意的效果 另外注射臭氧后由 于盘内压力的增加 患者可能出现症状加重 臭 氧对于缓解椎间盘突出症状效果较好 但对于治 疗椎间盘突出效果则不理想了 20 微创治疗方法介绍 射频 radiofrequency RF 治疗技术是通过特定穿刺针精 确输出超高频无线电波 使局 部组织产生局部高温 起到热 凝固或切割作用 从而治疗椎 间盘突出的技术 因此被又称 之为 椎间盘突出射频热凝 或 椎间盘突出射频消融 五 射频消融术 RF 21 治疗示意图 22 射频靶点热凝术的六大安全保障 1 准确定位 实时监测 精确到0 1cm的数据 测量 2 神经的精确鉴别和刺激功能 3 阻抗测定显示功能 能精确的分辨出髓核 纤维环 钙化点 骨质和血管并用音调和数字准 确显示 4 温度的可控性 确保治疗时的安全 5 治疗范围体积的精确计算 6 治疗整个过程只是一个物理变化过程 对人 体无任何副作用 23 微创治疗方法介绍 六 经皮激光腰椎间盘减压术 PLDD 利用激光能量使病变的髓核内空洞化 降低椎间盘内的压力 缓解和消除 对坐骨神经或脊神经的压迫而达到治 疗的目的 24 激光传导纤维触摸屏 可调节参数 手 术 器 械 25 治疗效果示意图 术 前术 中术 后 26 PLDD的优缺点 在C型臂的透视监测下 把穿刺针刺入病变的椎间盘中 然后 将光导纤维置入穿刺针里 通过激光的热能将 椎间盘髓核汽化 形成了一个空洞 即降低了椎间盘内 的压力 改善了神经受压迫的状况 另外 通过激光所 产生的生物学热效应辐射到受压迫神经周围 改善了患 处的微循环 可以缓解神经症状 PLDD避免了其他盘内减压手术方法的缺点 如明显的 软组织损伤 广泛的护理 长时间的护理 以及较大的 侵入路径 但是其高昂的治疗费用严重的限制了其进一 步的应用 PLDD的电极昂贵 并且只能一次性使用 每个电极的成本都在数千元 27 微创治疗方法介绍 七 经皮椎体成形术 PVP 目前主要应用于骨质疏松症的椎体压 缩性骨折 以及椎体原发或转移性侵袭 性肿瘤 经皮穿刺植入管道 向椎体 内注入医用骨水泥 能够早期止痛 支撑强化骨折椎体 改善老年患者的 生活质量 使患者很快恢复下床活动 及功能锻炼 28 治疗优点 经皮穿刺无需开放手术 创伤小 将穿刺针插入 椎体即可 安全性高 疗效肯定 患者术后即刻或几天内腰背痛症状明 显减轻或消失 并且疗效可长期维持 29 经皮椎体成形术 PVP 术后第1天 30 经皮球囊扩张椎体后凸成形术 PKP 在椎体成形基础上 先植入特制的气囊将压缩椎体 复位 然后在低压下注入骨水泥 减少渗漏 31 微创治疗方法介绍 八 Thessys椎间孔镜 目的是在椎间盘纤维环外 手术 彻底清除突出或脱 垂的髓核和增 生的骨质 来解除对神经根的压迫 消除由于对神经压迫造成 的疼痛 使用椎间孔髓核 切除术可以精确的对椎间 盘进行手术而不触及健康 组织 32 适应症 能处理几乎所有类型椎间盘突出的患者 特别是巨大型 脱出型 伴有椎间孔狭窄和合并有骨质增生 黄韧带 肥厚 侧隐窝狭窄等椎管狭窄的患者 盘源性腰痛 术后复发 手术瘢痕及解剖结构不清而影响二次手术的 患者 马尾神经综合症 对手术及麻醉无法耐受的老年患者 33 Transforaminal Access 椎间孔途径 Interlaminer dorsal Access后路或椎板间 入路 Far Lateral or Horizontal 远外侧或 水平入路 前路 1 椎间孔镜器械适用于前 后左右任何手术入路 2 不同入路各有优缺点 椎间孔途径适用范围最广 手术入路选择手术入路选择 Dorsolateral 后外侧安全三角入路 34 Intra Operative Endoscopic View 术中镜下所见图 像 disc tissue or herniation 髓核或脱出组织 35 手术切口缝合一针 长约8mm 用创口贴覆盖 36 急救搬运 平托搬运法 滚动搬运法 37 急救搬运 有颈椎损伤的病人 搬运时需有一人固定头部 沿 纵轴向上略加牵引 使头 颈随躯干一起缓慢移动 38 术前护理 1 卧硬板床 指导患者严禁坐起 严禁下床行走 避免加 重损伤 2 一般评估 生命体征 疼痛 饮食 睡眠 大小便 皮肤完整性等 3 专科评估 运动及感觉 肌力评估 肌力分级 0级 无肌肉收缩 1级 肌肉可收缩 但不能产生动作 2级 肢体能平移 但不能抬起 3级 肢体能抬离床面 但不能对抗阻力 4级 肢体能对抗阻力 但较正常差 5级正常肌力 39 术前护理 4 做好基础护理 遵医嘱给与相应的治疗 5 指导正确的轴线翻身的方法 每2小时翻身一次 6 指导患者深呼吸 有效咳嗽 床上使用便器 7 心理护理 8 手术前准备 备血 备皮 做好术前常规检查 指导禁饮禁食 术前晚清洁灌肠 40 术后护理 1 体位护理 术后卧硬板床 平卧4 6小时 术后下床时间由医生决定 下床前佩戴硬性腰 围或颈托 2 病情观察 监测生命体征 观察并记录伤口 处敷料渗血 渗液情况 观察四肢感觉及各关 节活动情况 有无大小便功能障碍 3 疼痛的护理 评估患者切口疼痛 遵医嘱给 予止痛药物 41 术后护理 4 引流管的护理 观察引流管有无折叠 受压 保持引流通畅 观察并记录引流液的颜色 性状 量 5 饮食护理 指导患者合理饮食 以增加营养 水分摄入 多食含纤维的食物 如水果 蔬 菜 6 咳嗽的观察与处理 术后要注意观察有无感 冒等情况 如有咳嗽 咳痰 便秘等增加腹内 压的病情要汇报医生及时处理 42 术后护理 7 监测体温 高热时通常采用物理降温 高热 不退时遵医嘱药物降温 体温不升时 则予加 盖棉被 调节室温等措施 8 功能锻炼 向患者宣教锻炼的意义 帮助患 者制定腰背肌锻炼计划 并予以协助和指导锻 炼 43 踝关节背伸背屈运动 直腿抬高运动 44 图4 5 6 飞燕式 45 出院指导 1 出院后仍应卧硬板床 下床活动时需要带腰围 或颈托 2 充分卧床休息 在适当的腰部或颈部保护下做 轻度活动 避免长时间坐或站立 不能做提重物 上下楼等活动 3 加强营养 注意补钙 4 逐渐加强腰背部肌肉力量的锻炼 另注意矫正 不良姿势 5 注意安全 教会患者正确的上下床方法 6 保持良好的心态 定期复查 46 谢 谢 47 48