“家庭病床病历”部分格式（一）建床录（即家庭病床病历首页） 患者姓名 性别 年龄 婚姻 职业 民族 籍贯 工作单位 家庭地址 电话 建床日期 供史者（与病人关系） 联系人姓名： 与患者关系： 联系电话： 主诉：现病史：既往史、个人史、家族史：体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压； 一般情况、皮肤淋巴结、头颈部、胸部、腹部、四肢脊柱、神经系统等；既往辅助检查：建床诊断：治疗计划： 责任医师签名： 年 月 日（二）家庭病床撤床记录姓名 性别 年龄 建床日期 撤床日期： 建床诊断： 建床天数 撤床诊断： 查床次数 小结：（发病情况、治疗经过、撤床时情况、撤床医嘱、带回药物等）转归：治愈 好转 稳定 转院 病家要求撤床 死亡 责任医师签名： 年 月 日