高危儿筛查及系统管理高危儿筛查及系统管理 儿 童 保 健 随着围产医疗保健技术的提高 高危新生 儿存活率越来越高 但是由于早产 低出生 体重 窒息等因素造成脑损伤 遗留神经系 统后遗症 如脑瘫 智力低下等 却越来越 多 给社会和家庭带来沉重的负担 据有关资料统计 在我国0 4岁儿童中 约有 2 7 残疾儿 其中智力残疾占70 足月窒息儿中 全国每年新产生2 3万名智力低 下的儿童 极低体重儿的脑瘫发生率是足月儿的40 70倍 早产儿脑瘫发生率约29 脑瘫 智力低下患儿涉及一个家庭的幸福 和一个儿童的成长以及国民素质的提高 这不仅是医学问题 也是社会问题 智力残疾 66 听力语言 残疾 14 综合残疾 10 其它残疾 10 上海一调查 7岁以下儿童 残疾 1 100 智力低下 0 515 100 脑性瘫痪 4 7 窒息儿 7 8 早产儿 脑性瘫痪患病率 1 2 2 7 每个儿童应该拥有一个最佳的人生开端 高危儿 早期筛查的依据 窒息儿干预效果 窒息儿 早期干预组 正常儿组窒息儿 常规组 智力 发育指数 105分100分90分 有9 智力低下 早产儿干预效果 早产儿 早期干预组 正常儿组早产儿 常规组 智力发育 指数 104 5分98 889 9 6 7 智力低下 年龄脑重脑 成人脑 出生时350 400 克25 六个月700 800 克50 一岁60 70 四岁1400 1600 克接近成人脑重 脑发育的不同阶段 脑神经元图 出生时突触密度远低于成人 出生几个月后突触数目迅速 增加 包围神经元轴突的髓鞘 在生后大量增加 儿童时突触密度保持在远高 于成人的水平 神经回路的发育 形成信息 传递和加工的网络 可塑性强 用进废退 出生时 6个月 2岁 神经元的发育 从出生到2岁 神经纤维组织 快速发育 三种不同器官系统和组织的成长情况和躯体一般成长 情况比较 图中0 20岁的发育情况以百分比变化表 示 到儿童期末儿童淋巴腺组织的成长几乎达到成人 的两倍 随后逐渐下降 为什么早期干预能有效防治 高危儿智力低下 大脑具有可塑性 损伤的脑组织虽然不能再生 但未损 伤的脑组织经过治疗能代偿其功能 而6个月以下的婴儿脑组织发育未完善 发育的潜力最 大 可塑性最强 此为治疗的黄金期 对促进脑恢复 防 治伤残可达到事半功倍的效果 如果错过治疗时机 疗效将大幅度下降 研究发现 如果在孩子两岁以前 也就是孩子大脑发 育最快 代偿能力最强的时期 给予适当的刺激 就 能最大限度地挖掘大脑潜力 促进代偿性恢复 病症 较轻的脑瘫患儿甚至可以基本恢复到正常儿的状况 大部分中轻度智力低下的儿童得到了可能康复的机会 因此高危儿保健己成为儿童保健的一项新课 题 属于跨学科 综合性 防治结合的医疗保健 服务 对于降低残疾儿的发生率 提高儿童健康 素质具有重要意义 脑发育的加速度和敏感期 动物实验证明 在脑发育的某段时间里 脑视觉区若要得到正 常发育 必须积累丰富多样的视觉经验 如果让一只初生的小猫呆在黑暗中3 4天 脑的该区域就会退 化 如果呆在黑暗中2个月 损伤就是永久性的 严重的刺激剥夺还会影响到整个大脑 家养的宠物与隔离喂养的动物相比 宠物的脑更重 密度更大 Greenough Black 1992 用转基因技术剔除小鼠大脑中海马CA1区 NMDAR1基因的遗传突变 小鼠的学习记忆能力减 退 然而在丰富环境的干预下 使海马突触密度增 加 树突增多 小鼠的学习记忆能力增强 采用原位杂交方法研究不同伺养环境对大鼠海马脑源 性神经营养因子mRNA表达的影响 以及环境刺激与大 鼠空间记忆力能力的关系 发现丰富环境中生存的大 鼠 在进行水迷宫行为检测后 其海马CA1区锥体细胞 神经营养因子mRNA水平可增加48 且空间记忆能力明 显好于孤独环境的大鼠 运动训练可增加大鼠海马CA1 CA3 CA4区锥体 细胞等多种神经营养因子mRNA的表达 与大鼠运 动量呈正相关 母鼠与仔鼠长时间分离可使仔鼠体内ACTH GH 水平和室旁核应激诱导的c fos mRNA升高 而海 马GC Rs mRNA降低 如果恢复母鼠饲养仔鼠 母鼠的行为可逆转上述 应激指标的变化 患斜视的儿童 对儿童的研究也获得了间接的证据 例如 患斜视症的儿童 如果早期没有进行外 科手术治疗 其深度知觉将受到永久性损害 因 为深度知觉依靠融合而成的双眼视觉图像 Birch 1993 高危儿 在胎儿期或新生儿期存在危险因素的活产儿 称为高危儿 约占活产儿的 60 70 他们潜在的危险是脑损伤 需要特殊的医疗保健服务 高危儿 脑损伤 脑瘫痪智力低下 行为异常 癫痫 感知觉 发育 高危因素 在胎儿期或新生儿期对胎儿或新生儿的生长发育 尤其是脑发育 有潜在危险的因素叫高危因素 包括胎儿期 分娩期和新生儿期的危险因素 产前 胎儿期 高危因素 u孕早期阴道流血 u孕期感染 如弓形体 风疹 单纯疱疹 水痘 巨细胞病毒等 TORCH u射线 化学物质和药物 u母妊高征 u宫内窘迫 u其他 不良环境 贫血 脐带绕颈 多胎 妊娠 胎盘功能不良等 产时 分娩期 高危因素 u产时窒息 u剖宫产 u其他难产 u产伤 产后 新生儿期 危险因素 u早产 低出生体重 u缺氧缺血性脑病 u颅内出血 u感染性疾病 u寒冷损伤 u高胆红素血症 高危环境因素和高危生物学因素 l根据危险因素的来源可分为高危环境因素和高危生物学因素 l前者是指不良的家庭和社会环境因素 如贫穷家庭 单亲家庭 青少 年父母家庭 低文化父母 精神病或残疾父母家庭 孤儿院等 l后者即产前 围产期以及出生后的母亲或儿童自身的病理因素 如早 产 围产期窒息 颅内出血等 这两类危险因素常常 双重 存在 l研究表明 双重危险 的儿童发生智残的危险度是非高危儿的2 倍 是智残期前干预的重点对象 高危因素 脑发育不良脑缺氧缺血脑中毒 产伤 脑损伤 脑结构改变脑功能障碍 成本核算 检查 次数 体检费60元 次检查费 治疗费 高危儿童 10次 600元 CT等 20次 一疗程 50元 次 1000元 一疗程 脑瘫儿童5000元 月 高危儿保健 对高危儿在新生儿期和日后发育期的保健 服务称为高危儿保健 其内容包括 1 高危儿的一般保健 2 高危儿监测 3 脑损伤的早期诊断 4 脑损伤的早期治疗 高危儿的一般保健措施 l提倡和指导母乳喂养 换乳期的营养指导 l补充维生素A D E K1 B1 B6 钙 碘 l指导家庭进行视 听 触觉的训练 l高危儿家庭监测 定期体检 早期发现脑损伤 高危儿监测 l从高危儿人群中筛查脑损伤患儿 从而进行脑损 伤的早期诊断和早期康复治疗 达到减少伤残儿发 生 促进儿童健康的目的 包括以下内容 l高危儿家庭监护 l高危儿定期医学检查 l高危儿筛查 l脑损伤早期诊断 l高危儿监测网 高危儿的社区保健 高危儿的家庭监护 1 l家长发现婴儿有以下情况 提示有脑损伤可疑 应及时到有条件的医疗保健单位就诊 l1 手脚经常 打挺 用力屈曲或伸直 l2 满月后 头往后仰 竖头不稳 l3 3个月还不能抬头 l4 4个月紧握拳 拇指内收 高危儿的家庭监护 2 l5 5个月前臂不能支撑 l6 6个月扶立时尖足 l7 7个月不能发pa ma声 l8 8个月不能独坐 l9 头和手频繁抖动 l10 整日哭闹不安或太安静 很少哭 高危儿定期医学检查 l高危儿存在脑损伤的潜在危险 通过定期医 学检查可以早期发现脑损伤 根据高危因素及 其影响程度确定医学检查的时间和次数 l 0 6个月 每个月检查一次 l6个月后 每2个月检查一次 高危儿定期检查内容 l除一般健康检查和保健指导外 应进行 视 听感觉功能 运动功能 肌张力 姿 势 神经反射等检查 l在社区儿童保健或儿科门诊中对每个高 危儿进行 高危儿脑损伤筛查 以早期 发现脑损伤儿 早期发现脑损伤意义 早发现 早诊断 早治疗 高危儿脑损伤筛选 l 利用简单的检查方法 从高危儿群体中筛查脑损伤 可疑儿童 以便作进一步检查 诊断 达到早期诊断 和治疗的目的 包括5项内容 l 1 视 听感觉检查 l 2 拉起抬头检查 l 3 俯卧抬头和手支撑检查 l 4 肌张力检查 l 5 异常姿势检查 高危儿筛查 视反应检查 正常 1个月 眼球能追视90 左右各45 2 3个月 眼球追视大于90 4个月 追视 转头180 左右各900 异常 不能注视 不能追视 或追视转头范围小 高危儿筛查 听反应检查 正常 1 3个月 听声有反应 瞬目 皱眉 转头 4个月 头转向声源 异常 对声音无反应 4个月不能听声转头 高危儿筛查 人脸反应 视听结合 正常 1个月 追视人脸90 左右各45 2 3个月 追视大于90 4个月 追视 转头180 左右各90 异常 不能注视 追视 转头范围小 高危儿筛查 拉起抬头检查 正常 0 1个月 头后垂 坐位时竖头 5 2 3个月 头轻微后垂 坐位竖头 15 4个月 头与躯干呈直线抬起 竖头稳 异常 头明显后垂 背屈 竖头不稳 高危儿筛查 俯卧抬头与手支撑检查 正常 1个月 不能抬头 臀高位 2个月 抬头45 3个月 抬头超过45 肘支撑胸部离开床面 4个月 抬头90 肘支撑 左右转头 异常 2个月 不能抬头 臀高位 3 4个月 不能支撑与抬头 高危儿筛查 肌张力检查 肌张力指肢体在静止状态下肌肉的紧 张度 可通过被动运动肢体和关节活动度 了解肌张力的高低 肌张力异常是脑损伤 最常见 最早出现的体征 肌张力异常表现为 肌张力增高 肌张力低下 肌张力障碍 高低不定 高危儿筛查 正常婴儿的关节活动度 度 部位 1 3月 4 6月 7 9月 内收肌角 40 80 70 110 100 140 掴窝角 80 100 90 120 110 160 足背屈角 60 70 60 70 60 70 足跟耳角 80 100 90 130 120 150 肌张力增高与痉挛分级 肌张力增高是活动肢体时感到有阻力 评定肌张力 增高的程度可用Ashworth痉挛量表 Ashworth痉挛量表 等级 标 准 0 肌张力不增加 被动活动肢体无阻力 1 肌张力轻度增加 被动活动有轻微阻力 2 肌张力中度增加 被动活动肢体阻力较大 仍容易活动 3 肌张力重度增加 被动活动肢体比较困难 4 肌张力极度增加 肢体僵硬于屈曲或伸展位 高危儿筛查 异常姿势检查 由于原始反射和异常肌张力的影响而 出现异常姿势 常见的异常姿势有 头背屈 角弓反张 紧握拳 拇指内收 上臂硬性后伸 尖足 下肢内收交叉 足内翻等 高危儿筛查结果分析 高危儿筛查5项中有一项异常者列为筛查异 常 需进一步作脑损伤检查 高危儿筛查一次正常 需在1个月后复查 因 有些异常表现需逐步出现 高危儿筛查的诊断符合率为90 0 灵敏度 为97 8 特异度为94 7 可信度高 方法简单 有实用价值 检查时注意事项 l检查环境应暖和 安静 衣着少 手脚暴露 l严格按照标准方法进行 l检查者要熟练 l检查时小儿要清醒 安静 脑损伤的早期诊断 1 中枢性协调障碍 Central Coordination Disturbance CCD CCD是小婴儿脑损伤的临床综合征 表现为 运动发育落后 姿势异常和肌张力改变 是对6 个月以下的小婴儿脑损伤早期诊断的名称 2 发育落后 对仅有运动发育落后的小婴儿的 早期诊断名称 CCD诊断条件 l1 新生儿神经行为测定 NBNA 35分 l2 运动发育落后 l3 肌张力改变 增高 降低或障碍 l4 姿势异常或Vojta姿势反射异常 l5 辅助诊断 头颅B超 CT MRI EEG 婴儿脑损伤的诊断 1 病史 高危因素 婴儿的病史和发育史 2 高危儿筛查结果 3 临床检查 体格发育 肌张力 肌力 姿 势及姿势反射 神经反射 视听感觉检查等 4 辅助检查 智能诊断 头颅B超 CT MRI EEG 骨龄检查 血液检查 包括甲状腺功 能及染色体检查 等 高危儿监测网 l1 新生儿科 儿童保健科 新生儿疾病的治疗和早期康复 NBNA 婴儿抚触 指导定期检查 l2 家庭和社区保健 高危儿家庭监护 高危儿基本筛查