12 4 高压氧在神经外科的应用 彭争荣 一 脑外伤 病理生理 早年以暴力局部机械损伤为基础 认 为由于脑组织遭受各个方向外力的冲击 近年大家比较注重在密闭颅腔内与颅 骨撞击而导致直接的损伤和严重的继发 性损害 如脑缺血 缺氧 脑水肿和急 性颅内压增高 脑外伤 脑挫裂伤 颅内血肿 弥漫性轴索损伤 细胞毒性介质释放 低血压 休克 颅内容物增多 脑 水 肿 脑灌注压降低 血脑屏障破坏 颅高压 脑 缺 血 缺 氧 脑疝脑损害 细胞能量代谢障碍 脑外伤急性期病理生理 小部分来自脑内的三磷酸腺苷 ATP 大部分靠葡萄糖有氧代谢产生 1 脑缺氧 脑细胞功能的正常维持需要 足够的能量保障 缺氧时能量产生不足 脑功能就受到损害 脑的 能量 来源 2 脑水肿 血脑屏障破坏 脑微循环障碍 脑细胞代谢障碍 自由基损害 脑出血 颅内血肿 脑水肿 颅内压升高 3 脑腺苷含量改变 腺苷是中枢神经系 统内一种重要的内源性保护因子 伤后2h 内腺苷短暂升高 被认为是一种应激反应 其后 因脑外伤后细胞能量代谢紊乱 三 磷酸腺苷减少 腺苷的合成受到限制 影 响了腺苷的神经保护作用 4 急性期反应蛋白升高 机体应激时由于 感染 炎症或组织损伤等原因可使血浆中某 些蛋白质浓度迅速升高 这种反应称为急性 期反应 这些蛋白质被称为急性期反应蛋白 其升高程度常与炎症 损伤的程度呈正相 关 临床常用C 反应蛋白作为炎症和疾病活 动性的指标 C 反应蛋白功能主要是清除异 物和坏死组织 对机体起保护作用 5 血液流变学改变 脑外伤后血液流变学 的改变在伤后24小时最为显著 主要表现如下 红细胞聚集性 红细胞比积 血浆纤维蛋白原 血粘度 循环阻力 脑循环障碍 缺血 缺氧 脑水肿 脑外伤 6 血糖增高 重型脑损伤病人常发生高 血糖症 血糖水平增高的病人预后差 外伤应激反应 缺血缺氧 氧化代 谢障碍 葡萄糖利 用障碍 糖皮质激素及 肾上腺素分泌 血糖升高 高压氧治疗脑外伤的研究 脑的有氧代谢率较高是决定高压氧对 脑外伤有效的基础 脑的重量是体重的1 脑的耗氧量占整个机 体耗氧量的20 脑的需氧代谢不能为 无氧代谢所代偿 脑 组织必须有充足的氧 持续不断地供应 才 能维持脑功能和脑组 织的完整性 高压氧对脑外伤继发性损害有较好的 疗效是与脑对氧的需求较高有关 一 动物实验 对脑损伤后自由基 对神经功能恢复 神经组织修复 能量代谢 的 影 响 高 压 氧 治 疗 脑损伤后缺血缺氧及脑水肿 1 高压氧抑制氧自由基对脑组织的损害 氧 自由基是高反应性的分子 可引起继发性损 伤 高压氧 治疗 氧自由基 抑制氧自由基对 脑组织的损害 减轻脑 水肿 脑外伤 降低 升高脑外伤继发性损 害中起重要作用 脑组织 脑缺血 缺氧 再灌 损伤 血管通透性增加脑水肿 高压氧治疗 2 HBO治疗对脑外伤缺血再灌损伤的作用 N细胞变 性死亡 促进 修复 自由基 变性 死亡 3 HBO促进神经功能恢复和提高脑损伤动 物的存活率 HBO 对结扎动脉狗脑损伤的作用 P 0 05 4 促进损伤脑组织的修复 实验证明高 压氧能够促进脑组织损伤的修复 HBO可使 bFGF mRNA表达增加 刺激bFGF合成 bFGF 可促进血管增殖 促进脑损伤后神经修复 和再生过程 5 HBO可以提高脑组织对葡萄糖的利用 实验表明 脑损伤后葡萄糖的利用有障碍 而高压氧能够提高脑组织对葡萄糖的利 用 6 脑外伤后脑水肿线粒体ATP酶活性影响 脑外伤 MDA升高 线粒体酶 活性降低 脑水肿 高压氧治疗 二 临床研究 1 弥漫性轴索损伤是原发性脑损伤中的 一种 在脑外伤中较常见 一组高压氧综合 治疗12例结果有效9例 有效率为75 对 照组14例有效4例 有效率为30 两组有 显著性差异 P 0 05 HBO组清醒时间比对 照组清醒时间平均提前6 5天 2 关于HBO治疗脑外伤的疗效 三组治疗结 果如下表 作者 例数 分组治愈率总有效率 哈医附一 脑外伤100例HBO综合组90 吴建国脑外伤癫痫HBO综合组26 7 100 对照组6 7 80 吴 颖重型脑外伤HBO并低温组68 9 死亡率28 9 对照组44 4 死亡率53 3 3 HBO降低脑外伤死亡率 Rockswold GL等对168例闭合性脑外伤病人进行随机研 究 全部病例GCS评分小于或等于9分 昏 迷至少持续6小时以上 疗效采用双盲法测 定 整组病人166例 死亡率在高压氧治疗 的84例中为17 而对照组82例中为32 表明高压氧能够明显降低颅脑外伤的死亡 率 4 HBO对脑外伤所致持续性植物状态 PVS 有良好效果 HBO治疗PVS资料 二 脑水肿 脑水肿 brain edema 是指脑实质 液体增多导致脑容积增加 或脑组织内 液体的异常积聚使脑体积增加 当超过 生理调节的限度时可导致颅内压增高 而后者由于影响脑血液循环和代谢 又 加重脑水肿 使颅内压愈来愈高 病因 1 感染性疾病 颅内感染 全身感 染 2 中毒性疾病 3 颅脑外伤 4 急性脑血管病 5 急性脑缺血 6 脑部肿瘤 7 全身性疾病 临床表现与诊断 脑水肿是由神经系统多种疾病所致 其 临床表现主要有以下几个方面 1 颅内高压三联征 头痛 呕吐 视 盘 又称视乳头 水肿 2 生命功能改变 人体主要生命功能 如意识 精神 呼吸 循环和体温与脑功能 密切相关 脑水肿时可有不同程度改变 3 脑疝 4 神经系统受损体征 5 内脏合并症 6 主要辅助检查 头颅X线片 蝶鞍 扩大 变深 脑回压迹加深 骨缝变宽 分 裂等 脑电图 显示低电压 慢波增多 头颅CT扫描 脑沟回变浅 减少 脑室缩 小 脑白质密度减低等改变 眼底检查 视盘水肿 常规治疗 1 一般治疗 2 纠正酸中毒 纠正电解质紊乱 3 脱水降颅内压治疗 4 护脑治疗 5 病因治疗 高压氧治疗 一 原理 1 高压氧能迅速大幅度增加脑组织及脑 脊液的氧含量 提高氧的弥散量及弥散距离 改善脑细胞的缺氧状态 2 在高压氧环境中能使颅内动脉血管 收缩 血管阻力增加 血流量减少 血管通 透性降低 阻断脑缺氧 脑水肿 颅高压的 恶性循环 3 高压氧能促进脑血管的修复 促进侧 支循环的形成和重建 改善脑微循环 使缺 氧的神经组织重新获得氧气供给 使脑水肿 减轻 二 指征 1 治疗各种原因造成的严重脑缺氧 若 无绝对禁忌证 应在积极治疗病因的同时及 早进行高压氧治疗 2 各种原因引起的急性脑水肿 如经脱 水或手术减压治疗后无效 颅内压继续升高 甚至出现脑疝前征象者 3 心肺复苏建立了有效的呼吸循环后 生命体征仍不稳定 全身缺氧未缓解者 4 出现早期神经系统受累征象者 三 治疗方法 一般选用0 2 0 25MPa 吸氧40min 2 中间休息换气 10min 治疗次数视病情而定 一般未清 醒前1日治疗2次 清醒后每日1次 治疗 次数不少于20次 长者可达60次以上 四 疗效 1 1978年上海俞丽萍报道 用高压氧 治疗急性脑缺氧 脑水肿91例 其中72例 有意识障碍 治疗后30例完全恢复 治愈 率达41 6 2 Hutehison曾报道高压氧治疗新生 儿窒息脑水肿65例 结果35例 54 完全 恢复 五 注意事项 1 心跳 呼吸骤停复苏成功后无绝对 禁忌证者 应尽早行高压氧治疗 2 治疗时 应保证血液循环及呼吸道 的通畅 必要时可行气管插管或气管切开以 维持呼吸功能 3 高压氧配合激素治疗可防止肺水肿 脑水肿的反跳现象 4 高压氧仅是脑缺氧 脑水肿治疗的 一项重要措施 必须采取综合性治疗 三 急性脊髓损伤 急性脊髓损伤 acute spinal injury 包括闭合性脊 髓损伤 脊髓火器伤和脊髓 刃器伤 病因 闭合性脊髓损伤系指脊柱骨折或骨折 脱位造成的脊髓或马尾神经受压 毁损 不 伴有与外界相通的通道 绝大多数为单节段 伤 脊髓火器伤是由枪弹或弹片造成的脊髓 开放性损伤 多合并颈 胸和腹部重要脏器 损伤 脊髓刃器伤是指由尖锐 锋利的器械戳 伤脊髓造成的开放性损伤 临床表现 一 闭合性脊髓损伤 伤后立即出现损 伤水平以下运动 感觉和括约肌功能障碍 脊柱骨折的部位可有后突畸形 伴有胸腹脏 器伤者 可有休克等表现 二 脊髓火器伤 多位于胸段 其次位 于腰 颈段 最次位于骶段 伤口污染较重 可有脑脊液或脊髓组织流出 脊髓损伤特征 呈现完全性或不完全性 进行性或非进行性 运动 感觉和括约肌功能障碍 三 脊髓刃器伤 1 伤口特点 伤口几乎都在身体背侧 一般只有一个伤口伤及脊髓 伤口的大小与 刃器的种类有关 2 脑脊液漏 4 6 有伤口脑脊液漏 多在2周内停止 3 神经系统症状 脊髓休克一般可于 24h内恢复 损伤平面以下可因交感神经麻 痹 血管扩张而体温升高 4 合并损伤 多伴有其他脏器的损伤 腹腔脏器有损伤时 可因缺乏痛觉和腹肌紧 张而漏诊 常规治疗 1 掌握正确的搬运方法 避免继发性 神经功能损害 2 优先处理合并伤 3 早期大剂量应用广谱抗生素及肌内 注射TAT预防感染 4 手术治疗 5 药物治疗 高压氧治疗 一 原理 1 脊髓损伤后继发性损害主要是微血 管痉挛 堵塞 造成脊髓缺血 缺氧或水 肿 高压氧可提高脊髓的血氧含量及血氧 分压 2 高压氧能使血管收缩 减轻脊髓水 肿 改善脊髓的血液循环 保护可逆性损 伤的神经组织 有助于神经功能的恢复 3 增加吞噬细胞的吞噬能力 加速病 灶的清除和组织修复 促进细胞和毛细血 管再生 二 指征 1 脊髓震荡 与脑震荡相似 为脊髓 损伤中程度最轻者 及早高压氧治疗可以 痊愈 2 脊髓损伤出血 采取必要措施 出 血停止后 再行高压氧治疗 三 治疗方法 1 方案一 0 2 0 25MPa氧压下吸氧80 90min 每日1次 但也有人主张每日2次 一 般10 15次为1疗程 治疗3 4疗程 2 方案二 第一次高压氧治疗后 可进行 脊髓造影 以确定是否需要手术 若不需手 术 在第1次高压氧治疗后 每间隔8h进行1 次治疗 连前共4次 第2d起 每间隔6h治疗 1次 共4次 经这8次治疗后对病情重新估价 若患者脊髓为完全性损伤 即停止高压氧治 疗 若病情好转 则可继续治疗5d 每日2次 然后重新估价病情 每次治疗用0 3MPa 持 续90min 是否终止高压氧治疗 视病情而定 四 疗效 1 动物实验 Sukoff 1982年报道17只 脊髓损伤的猫 伤后立即进行0 2MPa高压氧 治疗 吸氧时间为30min 结果高压氧组猫 5只痊愈 无1只瘫痪 2 临床疗效 上海第九人民医院报道高 压氧治疗脊髓损伤14例 其中9例有明显功能 恢复 有效率为64 3 中南大学湘雅医院应 用0 23MPa高压氧治疗外伤性脊髓损伤15例 治疗30次 结果15例均有不同程度的功能恢 复 五 注意事项 1 应力争在脊髓损伤后4 6h内进行高 压氧治疗 最迟不要超过48h 2 高压氧治疗应作为综合治疗措施之 一 配合手术及药物治疗 对促进神经功能 恢复 更为有利 3 在治疗过程中 应防止肺部感染及 尿道感染 对瘫痪患者应注意加强护理 预 防褥疮 4 搬运患者时应避免损伤患者的脊柱 以免加重脊髓损伤 四 周围神经损伤 周围神经损伤 injury of peripheral nerve 是较为常见的疾病 周围神经是指中 枢神经系统以外的神经成分 包括脊神经 脑神经和自主神经 病因 1 外伤 2 由于维生素缺乏 代谢障碍 中毒 感染等 3 由于白喉 铅中毒和格林 巴利综 合征等 临床表现 周围神经损伤的临床表现是指受损神经 支配范围的感觉 运动和自主神经功能异常 1 感觉障碍 可有感觉异常 感觉过 敏 疼痛等 2 运动障碍 可有肌束颤动 痉挛 肌肉痛性痉挛等 3 自主神经障碍 可有多汗 高血压 也可有无汗 竖毛障碍 直立性低血压 4 反射丧失 常规治疗 因单神经病多由局部病变所致 可考 虑手术治疗 神经修补 转位或松解术 多数单神经病中 脱髓鞘性者可考虑用皮质 类固醇 轴突变性者 则根据病因 进行相 应治疗 多发性神经病中 急性脱髓鞘性者 可考虑用血浆交换疗法及支持疗法 慢性者 可试用