单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 急性冠状动脉综合征 Acute Coronary Syndrome ACS 现代诊断与治疗 一 ACS的概念 病 理生理 分型 一 ACS的概念 lACS作为一个连续的疾病谱 包涵了不稳 定型心绞痛 无ST段抬高的急性心肌梗死 大部分演变为非Q波心肌梗死 ST段 抬高的急性心肌梗死 大部分演变为Q波 心肌梗死 和猝死 这一组疾病共同的病 理生理基础是不稳定的冠状动脉粥样硬化 斑块及伴随的血小板聚集 血栓形成 从 而导致急性 亚急性心肌缺血 二 ACS的病理生理基础 l1 血管病变与不稳定斑块的演变 l 1 稳定斑块 特征 稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂 斑块表层胶原纤维含量多 厚 炎症细胞少 l 2 不稳定斑块 特征 不稳定斑块纤维帽薄 脂核大 尤 其斑块肩部炎症细胞多 不稳定斑块易破裂 稳定性差 当不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂 时 内膜下基质蛋白暴露 促血小板和凝血因 子激活 促进血小板聚集 形成血小板血栓 ACS的病理生理基础 l2 急性血栓形成 研究发现 l男性68 首发AMI和心脏猝死出现在冠脉 狭窄 50 的病例 l女性中50 的首发AMI和心脏猝死出现在 冠脉狭窄 50 的病例 ACS的病理生理基础 l一旦斑块破裂 便激活血小板和凝血系统 在破裂 斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓 l当损伤严重 则在血小板血栓的基础上形成以纤维 蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓 红色血栓 冠 脉血流完全中断 ECG一般表现为ST段抬高 l当损伤较轻 形成的血栓为非闭塞性 以血小板为 主 白色血栓 l形成白色血栓时 冠脉血流没有完全中断 可以冲 击血栓而栓塞末梢小动脉 表现为UA或NSTEMI 三 ACS转归 l急性冠脉综合征 无ST段抬高 ST段抬高 NSTEMI UA NQMI QMI 四 ACS危险度分层 为什么要进行危险度分层 l由于静息性缺血性胸痛患者心脏性死亡和非致 死性缺血事件的危险性增加 因此 估计预后 常常需要进行危险度分层 而且 具有高度可 能的CAD患者 发生心血管事件的危险性大于 只有低度可能性的患者 l评估危险性有助于 l1 选择治疗场所 CCU 病房或门诊 l2 治疗方法选择 血小板 Gp b a受 体拮抗剂和冠脉血管重建 l3 评价患者的预后 危险性分层有那些依据 l所有胸部不适的患者 应确定CAD引起急性缺血的 可能性 高 中 低 l胸痛患者应做早期危险度分层 重点在心绞痛症状 体检所见 ECG所见和心脏损伤的生化标记物 l进行性胸痛患者即刻 10min内 做12导联ECG 有ACS胸痛病史 但胸痛随时间延长可以缓解的患 者 应尽快获得12导联ECG l所有表现为ACS胸痛的患者 均应测定心脏损伤的 生化标记物 肌钙蛋白 cTnT cTnI 是心脏特异的优 选标记物 所有患者均应尽可能测定 CK MB试剂 条测定也可以接受 胸痛发作6小时内心脏标记物阴 性的患者 应当在6 12小时内采取第2份血样标本 即症状发作后9小时 心肌标记物的评价 lCK MB亚型和肌红蛋白诊断早期 6小时内 MI最有 效 而cTnT cTnI则对心脏有高度特异性 病程晚期诊 断MI最有效 l肌钙蛋白 cTnT cTnI 能够发现少量心肌损害 即 微灶性MI 微梗死 并且肌钙蛋白的浓度对预后 的评价更有意义 lCK MB是大面积MI有用的标记物 但是CK MB正常 不能除外微梗死 也不能除外微梗死不良后果的危险 CK MB要连续测定 l使用肌钙蛋白时 临床医务人员和检验科人员要熟悉 使用方法 努力协作 缩短测定时间 l强调 发病6小时内 肌钙蛋白可以不升高 此时如果 阴性 在发病8 12小时应再次测定 如何进行临床危险度分层 一 组别 心绞痛类别 发作时 持续 cTnT 危险性 ST压低幅度 时间 cTnI 低 初发 恶化劳力型 1mm 20min 正常 无静息时发作 中 A 1个月内出现的 正常 静息性心绞痛 1mm 20min 或轻度 B 梗死后心绞痛 升高 高 A 48小时内反复 发作静息性心绞痛 1mm 20min 升高 B 梗死后心绞痛 如何进行临床危险度分层 二 l注解 l陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级 心 绞痛为非梗死区缺血所致时 视为高度危险组 lLVEF 40 视为高度危险组 l心绞痛发作时并发左心功能不全 二尖瓣返流 严重心律失常或低血压 收缩压 90mmHg 为高度危险组 l当横向指标不一致时 按危险度高的指标分类 ACS的处理流程 胸闷不适或胸痛 非心原性因素 早期心电图评价 急性冠脉综合征 UA或NSTEMI处理策略 无ST段抬高 ST段抬高 早期再灌注策略 血清标志物评价 UA NSTEMI STEMI 48小时后评价 UA 非Q波MI Q波MI 二 STEMI的诊断与 处理 一 STEMI的诊断标准 l必须至少具备以下三条 标准中的两条 l1 缺血性胸痛的临床病史 l2 心电图的动态演变 l3 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动 态演变 l注意 一些AMI患者症状不典型 如 牙 痛 腹痛或无痛 且多见于老年人 糖尿 病患者 二 尽可能作出相关诊断 l1 病因诊断 如冠状动脉粥样硬化性心脏病 l2 解剖及病理诊断 如 急性前壁心肌梗死 l3 心电图特征 如ST段抬高 Q波心肌梗死 l4 心脏大小 如心脏扩大 l5 心律情况 短阵室速 l6 心功能情况 Killip分级 l7 合并症及伴随疾病诊断 如室壁瘤 三 明确鉴别诊断 l例如 lST段抬高时 早期复极综合征 急性重 症心肌炎 l缺血性胸痛症状 变异型心绞痛 l心肌坏死标记物增高时 急性重症心肌 炎 l还要注意鉴别 主动脉夹层 急性肺动 脉栓塞 心包炎 气胸 胃肠道疾病等 四 STEMI的处理 A 一般处理 l吸氧 持续心电 血压监测 l建立静脉通路 除颤仪床旁备用 l卧位与活动控制 患者教育 l充分镇痛 硝酸甘油1 2片舌下含服 可3 5分 钟内追加1次 吗啡5 10mg皮下注射或 2 5 5mg静注 必要时重复 l保持大便通畅 可以予肠道润滑剂 如20 甘 露醇80ml或适量 必要时重复 但不宜用藩泻 叶 l饮食少量多餐 清淡为主 B 抗血小板治疗 l1 应当迅速开始抗血小板治疗 首选阿司匹 林 马上给药 300mg 3D 并持续用药 50 325mg 常用量100mg 1 日 主要不良反应 为胃肠道出血 呈剂量依赖性 l2 阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者 应当使用氯吡格雷 玻力维 第一天 300mg 以后75mg d 或者抵克力得250mg 2 日 共一周 后改为250mg d l3 静脉使用血小板Gp b a受体拮抗剂 由 于价格昂贵 国内尚不能常规使用 Aspirin评价 l三个随机双盲试验清楚表明Aspirin用于处理UA的益处 l美国退伍军人管理局合作研究 Veteran s Administration Cooperation Study 在1266名病人中比较了阿司匹林 324mg d与安慰剂的疗效 阿司匹林降低死亡率51 此 结果在瑞典研究中 Swedish trial 中证实 该试验在 796个病人中比较了低剂量阿司匹林 75mg d 和安慰 剂 3个月时死亡率降低64 一年时降低48 加拿大 研究应用剂量较高 1300mg d 并证实该药完全有疗 效 推荐该药首剂应嚼服 以迅速吸收 然后 75 325mg d持续长期用药 氯吡格雷评价 lCURE研究是国际性 随机 双盲 安慰剂对 照的多中心研究 所有ACS患者均接受阿司匹 林 然后氯吡格雷组接受首剂300mg d后 75mg qd 3 12月 结果氯吡格雷与安慰剂组相 比 在阿司匹林基础上进一步减少心血管事件 27 lPCI CURE研究与此类似 在支架置入患者中 氯吡格雷与单用阿司匹林相比 降低死亡与 心肌梗死77 较阿司匹林加抗凝药降低49 C 抗心肌缺血治疗 一 l1 硝酸酯类 l作用机理 扩张外周血管 降低室壁张力而减 少心肌耗氧 对冠脉也有扩张作用 l药物及用法 硝酸甘油5 10ug min开始 以后 每5 10min增加5 10ug min 靶剂量 症状缓 解或平均血压下降10 高血压者下降25 最高剂量100ug min 症状缓解者 持续静滴 48h即可 以免产生耐药 l禁忌症 收缩压 90mmHg 心率110次 min以及右室梗死的患者 C 抗心肌缺血治疗 二 l2 受体阻滞剂 l作用机理 减慢心率 降低心肌收缩力而减少 心肌耗氧 能降低AMI的病死率 l药物与用法 初始剂量和剂量调整应个体化 如倍他乐克 起始剂量6 25mg或12 5mg 2 日 目标剂量 100 200mg d或静息心率60 70次 min 也可控制在55次 min左右 l禁忌症 肺水肿 不稳定的左心衰竭 低血压 支气管哮喘 严重的缓慢性心律失常 C 抗心肌缺血治疗 三 l3 钙离子拮抗剂 l作用机理 扩张动脉而降低后负荷 并通过扩张 冠状动脉提高血流量 但无临床试验显示降低病 死率 l药物选择与用法 优先使用非二氢吡啶类 如地 尔硫卓 硫氮卓酮 30mg 3次 天 维拉帕米不 能与 受体阻滞剂合用 l适应症 受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽 固性缺血者 D ACEI的应用 l适应症 ST段抬高的前壁AMI或伴有左 心功能不全 EF 40 时 l药物与用法 任何一种ACEI均可选择 但推荐雅施达 培哚普利 2mg 1 日 逐渐加量至4 8mg d 其他药物详见 慢性心衰指南 lEF50 无心 衰表现 4 6周后停药 E 再灌注治疗 一 l1 溶栓治疗 l 1 病理基础 为红色血栓阻塞冠脉 血栓富含 纤维蛋白和红细胞 少量血小板 l 2 适应症 类 lST段在两个或两个以上想邻导联抬高0 1mv以上 时间 12小时 年龄65岁 低体重 高限两倍 lUA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志 物前很难鉴别 急性心肌缺血的处理流程 复发性心肌缺血和 或ST段移位 或T波倒置明显 或心肌标志物阳性 阿司匹林 受体阻滞剂 硝酸甘油 抗凝血治疗 血小板Gp b a受体拮抗剂 监测 心律和缺血 早期有创治疗 早期保守治疗 即刻冠脉造影 12 24h冠脉造影 症状 缺血复发 病人稳定 心衰 严重心律失常 评估左心室功能 EF 40 EF 40 负荷试验 非低危 低危 继续内科治疗 D NSTEMI UA的处理原则 l1 一般内科治疗 与前相同 l2 药物治疗 l 1 抗血栓治疗 抗血小板治疗 阿司匹林 氯吡格雷 抵克 力得 与前相同 抗凝治疗 普通肝素 低分子肝素 l 2 抗缺血治疗 与前相同 硝酸酯类 受体阻滞剂 钙拮抗剂 l 3 介入治疗 l 4 CABG 与前相同 l注意 NSTEMI UA抗栓是一项主要措施 但禁忌 溶栓治疗 E 抗凝血酶药物应用 一 l普通肝素 l1 作用机理 肝素依赖加速循环中抗凝血酶的活 性起作用 它可使 a a和 a失活 该药防止 血栓形成的级联反应 但并不溶栓 l2 使用方法 先静注5000U 之后以800 1000U h 速度维持静脉滴注 以aPTT值延长到对照1 5 2倍 来调节滴速 每4 6小时监测1次aPTT值 超出2倍 时减慢滴速或停止滴注 反之 增加滴速 抗凝血酶药物应用 二 l3 普通肝素评价 Theroux等研究了静 脉肝素 使aPTT保持到对照的两倍 肝 素治疗使MI和顽固缺血戏剧性下降 8 5 vs22 9 6个随机试验的荟粹分 析证实 肝素 阿司匹林较单用阿司匹林 死亡 心梗发生率下降33 这样静脉肝 素应使aPPT到1 5 2 5 抗凝血酶药物应用 三 l低分子肝素vs普通肝素 l1 抗凝血酶作用减弱 但抗血栓效力增强 l2 疗效优于或至少等同于普通静脉肝素 l3 不需监测aPTT 停药无反跳 使用方便 l用法 不同厂家规格不一 如依诺肝素为 1mg Kg 每12小时1次 皮下注射 一般使 用7天 可视病情延长使用时间 早期有创治疗的依据 l明确危险度分层 可发现1