不孕不育不孕不育 襄阳市第四人民医院襄阳市第四人民医院 掌握 不孕不育的定义 熟悉 不孕不育病因病机 诊断要点 了解 不孕不育的治疗及预后 教 学 目 标 一 概述 1 定义 女子婚后夫妇同居一年以上 配 偶生殖功能正常 未避孕而未受 孕者称为不孕症 一 概述 2 分类 原发性不孕 婚后未避孕一年而从未妊娠者 继发性不孕 曾有过妊娠 之后未避孕连续 一年以上未再受孕者 功能性不孕 各项检查无明显器质性病变者 器质性不孕 经检查发现有导致不孕的明确病 症者 绝对不孕 夫妇一方 有先天或后天生殖器官解 剖生理方面的缺陷 无法纠正而不能妊娠者 相对不孕 夫妇一方 因某些因素阻碍受孕 一旦纠正仍能受孕者 一 概述 3 发病率 4 相关概念 不育症 能怀孕但反复流产 连续2次流产称为复发性流产 连续3次流产则为 习惯性流产 5 4 女方因素 40 55 男方因素 25 40 双方因素 20 免疫 不明因素 10 病因 一 女性不孕因素 二 男性不孕因素 女性不孕因素 阴道因素 宫颈因素 子宫因素 输卵管因素 卵巢因素 内分泌因素 先天性因素 全身性因素 精神神经因素 阴道因素 阴道损伤后形成的瘢痕性狭窄或阴道 畸形 先天性无阴道 阴道横膈等 都能影响性交并阻碍精子的进入 严重阴道炎时 大量白细胞消耗 精液中存在的能量物质 降低精子 活力 缩短其生存时间而影响受孕 宫颈因素 子宫颈是精子到达受孕部位的主要 屏障 宫颈粘液量和性状与精子能 否进入子宫腔关系密切 雌激素不足或宫颈管病变 如感染 宫颈肌瘤和息肉 时 可通过改 变粘液性质和量或机械性阻塞作用 影响精子活力和进入数量而造成 不孕 宫颈因素 狭窄 息肉 炎症等因素可影响精子的通 过 宫 颈 管 肌 瘤 宫 颈 肥 大 宫 颈 炎 宫颈息肉 子宫因素 子宫病变可影响受精卵着床 不孕或 孕后流产 如子宫先天畸形 子宫内 膜病变 子宫粘膜下肌瘤和宫腔粘连 等 子宫因素 子宫畸形 内膜炎症 息肉 肌瘤 宫腔粘连等均可 阻碍精卵结合或影响孕卵着床 宫腔粘连 粘膜下肌瘤 内膜炎 子宫纵隔 女性不孕因素 卵巢功能障碍 引起卵巢功能紊乱导致不 排卵的因素 a 卵巢病变 如先天性卵巢发育不全症 多囊卵巢综合征等 b 下丘脑 垂体 卵巢轴功能紊乱 引起无排卵性 月经 闭经等 如精神性厌食症 席汉氏综合征 高泌乳素血症等 女性不孕因素 c 全身性疾病 重度营养不良 甲状腺 功能亢进等 影响卵巢功能导致不排卵 d 黄体功能缺陷 约10 40 的不孕症和反 复流产是黄体期缺陷所致 分黄体功能不全 黄体期缩短和无黄体周期三种不同类型 输卵管因素 输卵管因素 是不孕症最常见因素 a 输卵管的功能 运送精子 摄取卵子及输送 受精卵 b 影响因素 1 输卵管发育不全 2 输卵管炎症 3 继发输卵管感染 输卵管因素 炎症 粘连导致输卵管蠕动 伞端的拾卵 功能障碍 双侧输卵管阻塞 双侧输卵管积水 附件粘连 先天发育异常 处女膜闭锁 阴道发育异常 部分闭锁 狭窄 横膈 纵隔 可以手术治疗 子宫发育异常 宫颈异常 输卵管发育异常 缺失 发育不良 扭曲 卵巢发育异常 性腺不全 原发性闭经 无排 卵 两性畸形 外生殖道因素 畸形 炎症等阻碍精子进入输卵管 阴道炎 无 孔 处 女 膜 阴 道 横 隔 男性不育因素 主要是生精障碍与输精障碍 应进行外生殖 器和精液的检查 明确有无异常 男性不育因素 精液异常 生精障碍 影响精子和卵子结合的因素 内分泌障碍 免疫因素 男性不育因素 精液异常 数目 活力和形态的异常 影响正常精子产生的因素有 a 先天发育异常 如双侧隐睾和先天性睾丸发育不 全症 b 全身慢性消耗性疾病和精神 性生活的影响 c 局部原因 如睾丸炎和睾丸结核 男性不育因素 精子运送受阻 附睾及输精管结核 性 功能和 或射精功能障碍 阳痿 早泻 或逆行射精 免疫因素 抗精子抗体和精子发生自身 凝集 内分泌功能障碍 垂体 肾上腺及甲状 腺功能障碍时均能引起不孕 免疫因素 有两种免疫情况影响受孕 同种免疫 精子 精浆或受精卵是抗原物质 被阴道及 子宫上皮吸收后 通过免疫反应产生抗体物质 使精子与 卵子不能结合或受精卵不能着床 自身免疫 认为不孕妇女血清中存在透明带自身抗体 与 透明带起反应后可防止精子穿透卵子 因而阻止受精 诊 断 病史 婚姻史 结婚时间 男方健康情况 是否两地 分居 性生活情况 是否采用过避孕措施 有 无精神创伤 配偶一方婚前如有其他性伴侣 曾否有过生育 月经史 初潮年龄及发育情况 现在月经周 期 经期 经量 有无痛经 白带情况 生育史 妊娠 流产及分娩次数 经过 有 无感染 末次分娩或流产时间 个人史 有无烟酒嗜好 偏食 慢性中毒史 既往史 以往健康情况 有无结核病 曾否 施行子宫颈或盆腔手术 有无接触放射性物 质或有毒化学物质史 家族史 有无精神病 遗传病史 体格检查 一般营养情况 第二性征发育 乳房及 体毛 唇毛情况 妇科检查 男方除身检查外 重点应检查生殖器有 无畸形 包皮过长 包茎 静脉曲张等 病变 注意睾丸大小 质地 精液检查 方法 采集精液标本前禁欲3 7天 手淫法取精液 不能用 避孕套和性交中断法采集 采集容器最好用广口 玻璃瓶 采集精液后尽量保温 18 36 5 为宜 30分钟内速达实验室 结果判断不能仅凭一次检验 一般应间隔1 2周复查1次 如果两次的结果明显不一 样 应该再次复查 正常精液 量为2 6mL 灰白色 pH7 5 7 8 精子数 60 106 mL 活动率 60 异 常精子 20 活动力为 液化时间 30 分钟 若精子数 20 106 mL 活动率 40 则生育力极差 发现无精子时 可作睾丸 穿刺 以区别有无精子产生 异常精液 1 少精症 精子密度 20 0 106 mL 正常精液中快速直线前进及慢速直线前进精 子相加应当达到45 3 畸形精子症 密度及活动度在正常范 围 但头部形态不正常 正常者只有30 4 少 弱 畸精症 为以上三种问题合 并的情况 5 无精症 精子密度为0 0 106 mL 精子浆量 0 0 ml 6 无精浆症 精液量为0 0 ml 特殊检查 卵巢功能检查 基础体温测定 每天早晨起床前测量口表温 度5分钟 并画在专用表格上 可根据有无 双相体温及高温长短推测无排卵和黄体功能 是否正常 阴道细胞涂片查激素水平 宫颈粘液检查 宫内膜活检 有排卵 无排卵 BBT曲线图 性激素测定 雌激素 E 孕激素 P 雄激素 T 卵泡刺激素 FSH 黄体生 成素 LH 催乳素 PRL 由于测定方法和试剂盒不同 每个实验 室有各自的正常值 目前常在月经周期第2 3天测定E T FSH LH为基础值 第20 22天测定P和 PRL 以了解孕激素水平和有无高催乳素 血症 必要时行克罗米酚兴奋试验 排卵 前再测E FSH和LH B超观察卵泡发育 卵泡在发育过程中卵泡液逐渐增加 其在B超 下为无回声声像图 成熟卵泡直径1 8 2 2cm 排卵后 原始卵泡回声消失 Douglas窝可见积液 输卵管通畅试验 可行子宫输卵管通液术 子宫输卵管造影 和B超下输卵管通液检查 宫腔镜和输卵管镜检查 宫腔镜可了解宫腔内和输卵管间质部病变 并进行相应处理 如有无粘连 畸形 内膜 息肉 粘膜下肌瘤和异物 也可经输卵管口 插管通液 输卵管镜为正在发展中的一项新技术 可安 全 无创伤的检查输卵管上皮及异常病变 腹腔镜检查 作为一种创伤小 有广阔发展前景的技术 兼具诊断与治疗的作用 可直视观察盆腔 并经宫颈注入1 美蓝液观查输卵管是否通畅 和确定阻塞部位 明确诊断子宫畸形 子宫内 膜异位症 输卵管积水 盆腔结核 多囊卵巢 等病变 并行囊肿穿刺 吸出囊液 分离粘连 电灼子宫内膜异位病灶等相应治疗 免疫学检查 可检查女方有无抗心磷脂抗体 夫妻 血清中有无抗精子抗体 精液中精子有 无自凝现象 性交后试验 即Huhner试验 方法 在预测排卵期进行 试验前3 7天 禁欲 避免阴道用药 性交后2小时内接 受检查 由阴道及宫颈内吸取粘液 于 高倍镜下检查 结果判断 阴道标本有精子说明性交成功 每高倍镜下视野有20个活动精子即为 正常 提示宫颈粘液中无抗精子抗体 宫颈粘液 精液相合试验 在预测的排卵期 在玻片上先放一滴新鲜 精液 再取1滴宫颈粘液置于精液旁 轻摇玻 片 使两滴之间边缘相接触 光镜下观察 若 精子能穿过宫颈粘液并继续向前运行 说明 宫颈粘液中无抗精子抗体 其 他 根据病情 可查血常规 血沉 结核菌素检 查 胸片等排除结核 作蝶鞍X线摄片或CT或 MRI排除垂体病变 必要时作甲状腺功能检查 及尿 酮 尿 羟 血动态皮质醇排除相 关疾病 血型免疫学检查 染色体检查了解夫 妻双方有无异常 有何遗传病再做相关检查 这尤适用于习惯性流产 治治 疗疗 指导性生活 掌握性知识 学会预测排卵 白带清亮 量 多 拉丝度长达7 10cm 滑腻 提示即将排卵 尿LH试纸测 定阳性 提示12 24小时排卵 选择适当日期 排卵前1 2日 和排卵后24小时内 性交 性交次数不要过频或过稀 一般治疗 心理疏导 消除因盼子心切引起的思想紧张 增 强体质 纠正营养不良 积极治疗内科疾病 戒烟 不酗酒 输卵管疏通治疗 宫腔上药 方法同输卵管通液术 使用药物有抗 生素 灭滴灵 庆大霉素 地塞米松5mg 糜蛋 白酶4000IU 月经干净开始 连续6天或隔天1次直 到排卵前 共2 3个周期 X线介导下铂金丝疏通输卵管 中医治疗 口服活血化淤的中药 同时局部中药 外敷或理疗 针灸 其它 排除结核 可酌情行输卵管成形术 促排卵治疗 氯米芬 克罗米芬 适于体内有一定雌激素水平 者 周期第5日起 每日口服50mg 连用5日 如果无 效 可于下周期每日递增50mg 最大剂量 150mg d 卵泡直径达1 8 2 0cm时或周期第12 14天肌注HCG5000IU 30 36小时性交 宫腹腔镜联合术 什么是宫腹腔镜联合术 宫腹腔镜联合技术是应用在不孕不育诊疗中的新技术 检 查冶疗同时进行 双 镜 齐下 相得益彰 利用宫腹腔镜联 合检查技术 能同时对于宫 腹腔进行直观检查和治疗 如发现异常情况的同时做手术治疗 减少了患者反复检查 治疗的痛苦 节省了时间和金钱 宫腹腔镜联合术的优点 宫腹腔镜联合术最大优点是 通过宫 腹腔镜技术 能一 目了然 清楚直观地发现女性不孕原因 同时施行手术 检查和治疗同时进行 将创伤减低至最低限度 安全 无 痛苦 切口小 受的损伤也少 术后恢复就更快 一般2天 左右就可出院 因此 该术又有 绿色手术 的美誉 宫 腹腔镜 美国COOK导丝 技术 输卵管不孕患者的最佳选择 宫 腹腔镜 美国COOK导丝 助孕术有效解决了女性子宫病变 输 卵管阻塞 积水 粘连及卵巢疾病等问题 进一步提高了输卵管介入复 通术的安全性能及受术者的妊娠率 突破了单一药物治疗和传统的通气 通液的局限性 痛苦小 时间短 准确率高 安全系数高 已成为众 多输卵管不孕患者的最佳选择 腹腔镜具有宫腔镜相同的优点 通过腹腔镜可以对多囊卵巢 卵巢 畸胎瘤 输卵管积水 梗阻 盆腔粘连等进行比较准确的诊断和治疗 能有效预防开腹手术引起的盆腔粘连 美国COOK导丝是在可视状态下将细至 0 38毫米的铂金导丝 送入粘 连 梗阻的输卵管内进行疏通 并置入预防粘连的药物 从而使输卵管 恢复到正常的通畅状态 宫腹腔镜联合术 宫 腹腔镜 美国COOK导丝 联合复通术四大优势 1 精准 宫 腹腔镜技术将0 38毫米的铂金导丝 通过腔道精确送入阻塞部位 直接疏通输卵管堵塞 对人体不造成损伤 2 高效 检查 疏通 治疗同步完成 在直接疏 通堵塞的同时 注入防粘连药物 避免传统通气 通水 通药带来的痛苦和反复粘连等问题 3 安全 整个治疗在腔镜视频成像系统监视下操 作 确保手术准确 可靠 4 微创 不开刀 无痛苦 治疗时间短 手术过 程仅20分钟 宫腹腔镜联合术 COOK导丝介入系统 美国 黑泥鳅 COOK导丝介入系统在诊治 不孕症中的应用 美国COOK导丝介入术是专门治疗输卵管阻塞性不孕的