单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 肺血栓栓塞症 pulmonarythromboemb olism PTE 静脉血栓栓塞症 venous thromboembolism VTE 深静脉血栓形成 deep venous thrombosis DVT 肺血栓栓塞症 pulmonary thromboembolism PTE 肺栓塞 pulmonary embolism PE 各种栓子阻塞肺动脉系统 的一组疾病或临床综合症的总称 肺栓塞 肺血栓栓塞症PTE 最常见的类型 脂肪阻塞综合症 羊水栓塞 空气栓塞 PTE 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺 动脉或其分支 特征 肺循环和呼吸功能障碍 肺梗死 pulmonary infarction PI 肺动脉发生阻塞后 其支配区的肺组织 因血流受阻或中断而发生坏死 组织的多重供血机制 PTE中仅约不足 15 发生PI 流行病学 西方国家 DVT的年发病率1 0 PTE年发病率0 5 美国 心肌梗塞 PTE 5 1 PTE成为其第三位死亡原因 未经治疗的PTE的病死率为25 30 危险因素 静脉血流淤积 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态的因素 危险因素 原发性因素 遗传变异 V因子突变 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏和抗凝 血酶缺乏等 反复静脉血栓形成和栓塞 40岁以下 有家族倾向 继发性危险因素 后天获得 包括骨折 创伤 手术 恶性肿瘤 口服避 孕药 因各种原因的制动 长期卧床 真性红 细胞增多症 高龄等 对未发现明确危险因素者 应注意其中部分 人存在隐藏的危险因素如恶性肿瘤等 病理和病理生理 PTE的血栓来源 下腔静脉经路 大部分来源于下肢深静脉 尤其掴静脉上端到髂静脉段 盆静脉 丛 上腔静脉经路 颈内和锁骨下静脉各种 操作使血栓较前增多 右心室 比例较小 部位 可为单一部位 也可是多部位 多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见 更易发生于右侧和下肺叶 对循环的影响 肺动脉高压 急性肺源性心脏病 左心室心排下降功能 体循环低血压或休克 冠脉供血下降诱发心绞痛 呼吸功能不全 低氧血症 代偿性过度通气 低碳酸血症 相对性低通气 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解 或反 复发生PTE 则可形成肺动脉高压 继而出 现慢性肺源性心脏病 右心代偿性肥厚和右 心衰竭 临床表现 症 状 呼吸困难及气促 活动 后明显 80 90 胸痛 胸膜炎性胸痛 40 70 心绞痛样疼痛 4 12 咯血 常为小量咯血 大咯血少见 10 30 烦躁不安 惊恐甚 至濒死感 晕厥 可为PTE唯 一症状或首发症状 11 20 咳嗽 心悸 肺梗死三联症 同时出现呼吸困难 胸痛 咯血不足30 体 征 呼吸系统体征 循环系统体征 其它 发热 多为低热 少数达38 以 上 呼吸系统体征 呼吸急促 发绀 肺部有时可闻及哮鸣音和细湿啰音 合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征 循环系统体征 心动过速 血压变化 严重时血压下降甚至休克 颈静脉充盈或异常搏动 P2亢进 三尖瓣区收缩期杂音 DVT的症状与体征 在考虑PTE诊断的同时 必须注意是否存在 DVT 特别是下肢DVT 其主要表现为患肢肿胀 周经增粗 疼痛或压 痛 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀 加重 需注意约半数以上患者无自觉症状和明显体征 应测量双侧下肢的周经来评价其差别 双侧下肢的周经测量 大腿周径测量点 髌骨上缘以上15cm 小腿周径测量点 髌骨下缘以下10cm 双侧相差大于1cm 有意义 诊断程序三步骤 疑诊 确诊 求因 疑诊PTE 出现症状 体征者进行如下检查 血浆D 二聚体 动脉血气分析 心电图 X线胸片 超声心动图 下肢深静脉超声 血浆D 二聚体 若小于500ug 99 9 除外急性PET 增高不能诊断急性PET 动脉血气分析 低氧血症 低碳酸血症 P A a O2增大 心电图 最常见的改变为窦速 可出现V1 V4的T波倒置ST段异常 S Q T 完全性或不完全性右束支传导阻滞 肺型P波 电轴右偏 顺钟向转位 X线胸片 肺动脉阻塞征 区域性肺纹理变细 稀疏或 消失 肺野透亮度增加 肺动脉高压征及右心扩大征 右下肺动脉干 增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆以及右心室 扩大 肺组织继发性改变 肺野局部片状阴影 尖 端指向肺门的楔形阴影 肺不张或膨胀不全 有时合并少至中量积液 超声心动图 提示诊断和除外其他心血管疾患 发现血栓 右心室局部运动幅度降低 为划分次大 面积PTE的依据 右心室或右心房扩大 室间隔左移 近端肺动脉扩张 若长期存在肺动脉高压 可见右心室壁 肥厚 确诊PTE 对疑诊病例安排进一步检查 下列一项阳 性即可明确诊断 螺旋CT CTPA 放射性核素肺通气 灌注扫描 磁共振显像 MRI 肺动脉造影 螺旋CT CT肺动脉造影 CT PA 能发现段以上肺动脉 内的血栓 是最常用的PTE确诊手段之一 直接征象 肺动脉内的低密度充盈缺损 部分 或完全包围在不透光的血流之间 或者呈完全 充盈缺损 远端血管不显影 间接征象 肺野楔形密度增高影 条带状高密 度区或盘状肺不张 中心肺动脉扩张及远端血 管分支减少或消失 放射性核素肺通气 灌注扫描 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损 并与通 气显像不匹配 可将扫描结果分为三类 1 高度可能 至少2个或更多肺段的局部灌注 缺损 而该部位通气良好或X线胸片无异常 具有诊断意义 2 正常或接近正常 3 非诊断性异常 其征象介于高度可能与正 常之间 磁共振显像 MRI MRPA MRI肺动脉造影 对段以 上肺动脉内血栓的诊断敏感性和 特异性均较高 可用于对碘过敏者 肺动脉造影 金标准 l直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺 损 伴或不伴轨道征的血流阻断 l间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢 局部低灌注 静脉回流延迟 求 因 寻找PTE的成因和危险因素 疑诊PTE 无论是否有DVT症状 均应 进行体检 及特殊检查 以帮助明确是 否存在DVT及栓子的来源 鞍状血栓 轨道征 段及亚段肺栓塞 段及亚段肺栓塞 LA9 10 通气 灌注扫描 高度可能 CTV CTV 鉴别诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 原发性肺动脉高压 主动脉夹层 其它原因所致的胸腔积液 其它原因所致的昏厥 其它原因所致的休克 PTE的临床分型 急性肺血栓栓塞症 大面积PTE 非大面积PTE 次大面积PTE亚型 大面积PTE 休克和低血压为主要表现 体循环动脉收缩压 90mmHg 或较基础血压下降 40mmHg 持续15分钟以上 非大面积PTE 不符合以上大面积PTE的标准 即未出现休克和低血压的PTE 次大面积PTE亚型 无休克和低血压 临床出现右心功能不全 超声心动图表现有右心室运动功能减弱 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH 临床表现 慢性进展的肺动脉高压 后期出现右心衰竭 影像学检查慢性栓塞征象 多部位肺动脉阻塞 可 见肺动脉内贴血管壁 环绕或偏心分布 有钙化倾 向的团块等 常可发现DVT的存在 右心导管检查示静息肺动脉平均压 20mmHg 活 动后肺动脉平均压 30mmHg 超声心动图检查提示右心室增厚 符合慢性肺源性 心脏病的诊断标准 治疗方案及原则 一般处理 进行严密监护 如监测呼吸 血压 心率 静脉压 心电图及血气的 变化 绝对卧床 保持大便通畅 避免用 力 可适当使用镇静 止痛 镇咳等相 应的对症治疗 呼吸循环支持治疗 采用经鼻导管或面罩吸氧 纠正低 氧血症 右心功能不全但血压正常者 可使 用多巴酚丁胺和多巴胺 对于液体负荷疗法需持谨慎态度 一般所予负荷量限于500ml之内 溶栓治疗 溶栓适用症 大面积PTE 对于次大面积PTE 有争异 若无 禁忌证可考虑溶栓 非大面积PTE 即血压正常和右心 室运动功能均正常者的病例 不推 荐溶栓 禁 忌 证 绝对禁忌证 有活动性出血 近期自发性颅内出血 相对禁忌证 2周内的大手术 分娩 器官活检或不能以压迫 止血的血管穿刺 2个月内的缺血性脑卒中 10天内的胃肠道出血 15天内的严重创伤 1个月内的神经外科或眼 科手 糖尿病出血性视网膜病 变 难于控制的重度高血压 收缩压 180mmHg 舒张压 110mmHg 近期曾行心肺复苏 血小板计数 100 109 L 妊娠 细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全 溶栓时间窗 一般定为14天以内 对有溶栓指征者宜尽早开始溶栓 溶栓治疗的并发症 出血 最严重的是颅内出血 发生率约 1 2 常用的溶栓药物 尿激酶 UK 链激酶 SK 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 溶栓方案与剂量 尿激酶 UK 负荷量4400IU kg 静注10分钟 随 后以2200IU kg h持续静滴12小时 另可考虑2小时溶栓方案 按 20000IU kg剂量 持续静滴2小时 链激酶 SK 负荷量250000IU 静注30分钟 随后以 100000IU kg持续静滴24小时 SK具有抗原性 故用药前需肌注苯海拉 明或地塞米松 以防止过敏反应 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 50 100mg持续静脉滴注2小时 以rt PA溶栓时必须同时使用肝素治疗 溶栓注意事项 当使用UK SK溶栓时不强调同时使用肝 素 但以rt PA溶栓时必须同时使用肝素 治疗 溶栓治疗结束后 应每2 4小时测定一次 PT 凝血酶原时间 或APTT 活化部分凝 血活酶时间 当其水平下降至正常值2 倍时 即应开始规范性肝素治疗 溶栓后 应动态观察临床及相关辅助检 查 评估溶栓疗效 抗凝治疗 抗凝血药物 肝素 低分子肝素 华法林 普通肝素的推荐用法 予3000 5000iu或按80 iu kg静注 继之以18 iu kg h持续静滴 在开始治疗后的最初24小时内每4 6小时测 定APTT 根据APTT调整剂量 尽快使APTT 达到并维持于正常值的1 5 2 5倍 达稳定剂量后 改每天测定APTT一次 因可能会引起肝素诱导的血小板减少症 在 使用肝素的第3 5天必须复查血小板计数 低分子肝素的用法 根据体重给药 不需监测APTT和调整剂量 肝素和低分子肝素需至少应用5天 某些情况下至少要用10天或更长 如大 面积PTE或髂股静脉血栓 华法林 在肝素开始应用后的第1 3天加用口服抗凝剂 华法林 初始剂量为3 0 5 0mg 由于华法林需要数天才能发挥全部作用 因此 与肝素需至少重叠应用4 5天 当连续两天测 定的国际标准化比率 INR 达到2 5 2 0 3 0 时 或PT延长至正常值的1 5 2 5倍 时 方可停止使用肝素 单独口服华法林治疗 一般口服华法林疗程至少为3 6个月 华法林的主要并发症 出血 可用维生素k诘抗 妊娠前3个月和最后6周禁用华发林 可用肝素或低分子肝素治疗 肺动脉血栓摘除术 风险大 死亡率高 需要较高技术 条件 仅适用于经积极内科治疗无效的紧 急情况 致命性肺动脉主干 主要分支堵塞的大面积PTE 有溶栓禁忌症者 肺动脉导管碎解和抽吸血栓 适应证为肺动脉主干或主要分支 的大面积PTE 并存在以下情况者 溶栓和抗凝治疗禁忌 经溶栓或积极的内科治疗无效 缺乏手术条件者 放置腔静脉滤器 为防止下肢深静脉大块血栓再次 脱落阻塞肺动脉 可考虑放置下 腔静脉滤器 置入滤器后如无禁忌证 宜长期 口服华发林抗凝 定期复查有无 滤器上血栓形成 慢性血栓栓塞型肺动脉高压的治疗 若阻塞部位处于手术可及的肺动脉 近端 可考虑行肺动脉血栓内膜剥 脱术 反复下肢深静脉血栓脱落者 可放 置下腔静脉滤器 预防 存在DVT PTE危险因素的病例 机械预防措施 包括加压弹力袜 下 肢间歇序贯加压充气泵和腔静脉滤器 药物预防措施 包括皮下注射小剂量 肝素 低分子肝素和口服华发林 谢谢