南医二附院 消化病中心 v ERCP在胆胰疾病中的应用 1 vERCP endoscopic retrograde cholangiopancreatgraphy 即内镜下逆行胰 胆管造影 南医二附院消化病中心 jsnydefy 定义 v 胃 肠镜 v 十二指肠镜 v 超声内镜 v 胆道镜 v 双气囊小肠镜 v 腹腔镜 软镜 硬镜 南医二附院消化病中心 2 3 ERCP发展史 vERCP 1968年美国乔治华盛顿大学Mccune等成功 率25 vERBD 1970年德国Soehendra设计塑料管支架并首 次报 告内镜下胆管内引流 ERBD vEST 1973和1974年Kawai Classen及相马相继开 展 vENBD 1975年川井和永井首先试行 v塑料支架 1983年Seigel等用塑料支架治疗胰管梗阻 v金属支架 1985年Carrasco等率先金属支架应用胆 管 狭窄治疗 国外 南医二附院消化病中心 3 4 ERCP发展史 v1973年ERCP v1976年EST v1978年陈敏章及王仪生等在国内首次报告 v目前ERCP成功率在95 以上 国内 南医二附院消化病中心 4 南医二附院消化病中心 jsnydefy ERCP 40年的发展 1970 ERCP 用于临床 n 成功率 25 90 95 n 功能 诊断 治疗 n 范围 胆道 胆道 胰腺 胆总管结石基本取代外科手术 梗阻性黄疸引流基本取代PTCD ERCP 使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革 某些疾病的治疗取代了传统的外科手术 南医二附院消化病中心 5 ERCP适应症 v疑有胆管结石 肿瘤 炎症 寄生虫或阻塞性黄疸而 原因不明者 v胆囊切除或胆道手术后症状复发者 v临床疑有胰腺肿瘤 慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解 者 v疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症 肿瘤或胆源性胰腺 炎 需去除病因治疗者 v怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管合流异常者 v原因不明的上腹痛且怀疑由胰胆疾病所致者 v因胆胰疾患而需收集胆汁 胰液或行Oddi括约肌测 压者 v因胆胰病变而须行内镜下治疗者 南医二附院消化病中心 jsnydefy 南医二附院消化病中心 6 南医二附院消化病中心 jsnydefy 胰腺分裂症 v胆系疾病 胆总管结石 肝管结石 胆管癌 急性化脓性胆管炎 急性胆源性胰腺炎 v胰腺疾病 慢性胰腺炎 胰腺癌 ERCP目前应用范围 南医二附院消化病中心 7 ERCP禁忌症 v非胆源性急性胰腺炎 v严重胆道感染及胆管梗阻而无引流条件者 v严重心 肺 肾 肝功能不全及精神病患者 v其他上消化道内镜检查禁忌者 v严重碘过敏者 南医二附院消化病中心 jsnydefy 南医二附院消化病中心 8 南医二附院消化病中心 jsnydefy ERCP术前准备 v患者准备 v器械准备 v人员组成 南医二附院消化病中心 9 v完善各种术前检查 EKG MRCP 生化 凝血 功能等 v和家属及病人充分沟通并签知情同意书 v术前禁食 v术前针 度冷丁 安定 解痉灵 或无痛ERCP 南医二附院消化病中心 jsnydefy 患者准备 南医二附院消化病中心 10 南医二附院消化病中心 jsnydefy 内镜 v十二指肠镜 JF 200 240 230型 3 2孔径 TJF 200 240 4 2孔径 v检查前应先检查内镜的性能是否 良好 南医二附院消化病中心 11 南医二附院消化病中心 jsnydefy 各类已消毒好的造影附件 南医二附院消化病中心 12 南医二附院消化病中心 jsnydefy 造影剂 v为无菌水溶性碘溶液 常用60 的 泛影葡胺 非离子性造影剂为理想 v造影剂先用无菌生理盐水稀释1倍 抽出20 ml注射器中备用 南医二附院消化病中心 13 南医二附院消化病中心 jsnydefy 造影剂 v注意不能用50ml注射器抽吸造影剂 因为造影剂粘度高 大的注射器不易推 注和抽吸 v若气温较低 应先用温水将造影剂加温 至37 左右再使用 可减轻造影剂对胰胆管的刺激 降低造影剂的粘稠度 以利推注 南医二附院消化病中心 14 南医二附院消化病中心 jsnydefy X光机 v检查透视及拍片功能是否 正常 v检查床的移动是否正常 v防护设备是否完好 南医二附院消化病中心 15 南医二附院消化病中心 jsnydefy 人员组成 v术者 v助手 vX线室专业人员 v可增加护士1人 以注射解痉 剂及观察病情变化等 南医二附院消化病中心 16 南医二附院消化病中心 jsnydefy 操作方法 v左侧位 俯卧位 v单手指法优于双手指法持镜操作 v细心通过贲门 幽门呈落日状通过 达球 部后将镜身顺时针旋转60 90 再将弯角 钮向上进镜到降部 十二指肠镜直线化 寻找乳头及开口 选择性胆 胰管插管 南医二附院消化病中心 17 ERCP临床应用 南医二附院消化病中心 jsnydefy 南医二附院消化病中心 18 南医二附院消化病中心 jsnydefy ERCP在胆总管结石中的应用 几种诊断手段准确率比较 B 超 64 CT 88 ERCP 92 以上 原因 B超 CT检查易受腹腔内气 体和肥胖等因素的 影响 特别 是十二指肠壁内段胆总管结石 易漏诊 南医二附院消化病中心 19 南医二附院消化病中心 jsnydefy 治 疗方法 内镜下乳头括约肌切开术 EST 内镜下乳头气囊扩张术 EPBD 内镜下鼻胆管引流术 ENBD ERCP在胆总管结石中的应用 南医二附院消化病中心 20 南医二附院消化病中心 jsnydefy EST和EPBD治疗胆总管结 石 具有不用开腹 创伤 小 相对安全 费用低等 优点 是一种新方法 已 被广泛运用到临床工作中 ERCP在胆总管结石中的应用 南医二附院消化病中心 21 南医二附院消化病中心 jsnydefy u自然排石 8mm u网篮或球囊取石 u碎石网篮碎石 u体外震波碎石 u母子镜下双频激光 碎石 取石方法取石方法 ERCP在胆总管结石中的应用 南医二附院消化病中心 22 南医二附院消化病中心 jsnydefy ERCP在胆总管结石中的应用 ERCP中双频激光碎石 南医二附院消化病中心 23 南医二附院消化病中心 jsnydefy 鼻胆管引流鼻胆管引流 急性梗阻性化脓性 胆管炎病人在迅速 补充血容量及抗感 染治疗的同时 应 立即行ERCP下鼻胆 管引流术 若条件 允许 可直接行取 石等治疗 若条件 不允许 可在病情 稳定后再行治疗 ERCP在胆总管结石中的应用 南医二附院消化病中心 24 南医二附院消化病中心 jsnydefy 内镜诊断 v ERCP下可分三型 胆管充盈缺损型 胆管梗阻型 胆管狭窄型 v 梗阻上方肝内外胆管扩张 ERCP在肝外胆管癌中的应用 南医二附院消化病中心 25 南医二附院消化病中心 jsnydefy 按发病部位分型 Bismuth 1992年 I 型 癌肿侵犯肝总管 II 型 癌肿侵犯肝总管 左右肝管交界处 III型 癌肿侵犯肝总管 左 或右 肝管 IIIa型 癌肿侵犯肝总管 右肝管 IIIb型 癌肿侵犯肝总管 左肝管 IV型 癌肿侵犯肝总管 左右肝管或多中心生长 ERCP在肝外胆管癌中的应用 南医二附院消化病中心 26 南医二附院消化病中心 jsnydefy 治疗方法 v 主要是胆管支架置入术 可采用 塑料支架 亦可采用金属支架 v 置入途径 可通过十二指肠镜或胆 道镜 ERCP在肝外胆管癌中的应用 南医二附院消化病中心 27 南医二附院消化病中心 jsnydefy 胆管癌塑料支架引流 ERCP在肝外胆管癌中的应用 南医二附院消化病中心 28 南医二附院消化病中心 jsnydefy 金属支架置入动态 ERCP在肝外胆管癌中的应用 南医二附院消化病中心 29 南医二附院消化病中心 jsnydefy 金属支架内置入塑料支架 ERCP在肝外胆管癌中的应用 南医二附院消化病中心 30 南医二附院消化病中心 jsnydefy 胆总管 幽门双支架 ERCP在肝外胆管癌中的应用 南医二附院消化病中心 31 南医二附院消化病中心 jsnydefy ERCP在胆总管下段炎性狭窄的应 用 胆总管下段炎性狭窄在临 床上比较常见 可出现阻黄 的表现 ERCP示胆总管下段 狭窄 胆总管上段及左右肝 管扩张 南医二附院消化病中心 32 南医二附院消化病中心 jsnydefy 内镜治疗方法有 十二指肠乳头气囊扩张鼻胆管引流塑料支架内引流 ERCP在胆总管下段炎性狭窄的应用 南医二附院消化病中心 33 南医二附院消化病中心 jsnydefy 主要采用ERCP EST鼻胆管引流胆汁 若条件允许可行EST取石等治疗 ERCP在急性化脓梗阻性胆管炎的应用 南医二附院消化病中心 34 南医二附院消化病中心 jsnydefy 嵌顿结石动态图 南医二附院消化病中心 35 南医二附院消化病中心 jsnydefy 肝移植术后胆道常见并发症 胆 道 狭 窄 胆 瘘 胆 道 结 石 常合并出现 肝移植术后胆道并发症的内镜下治疗 南医二附院消化病中心 36 南医二附院消化病中心 jsnydefy 单纯胆道狭窄狭窄合并胆瘘 狭窄 结石及胆瘘 狭窄合并结石 常见胆道并发症的常见胆道并发症的X X线表线表 现现 南医二附院消化病中心 37 南医二附院消化病中心 jsnydefy 结石在X线下及体外的显示 X线下及取出的 胆树 样结石 南医二附院消化病中心 38 南医二附院消化病中心 jsnydefy 塑料三支架的放置过程动态 南医二附院消化病中心 39 南医二附院消化病中心 jsnydefy 十二指肠乳头剥脱开窗术动态 南医二附院消化病中心 40 南医二附院消化病中心 jsnydefy 急性胆源性胰腺炎内镜下治疗 内镜治疗目的 主要是解除梗阻 引流胆汁或胰 液 方法 uEST取石 u十二指肠乳头开窗术 u鼻胆管引流 u鼻胰管引流 南医二附院消化病中心 41 南医二附院消化病中心 jsnydefy ABP内镜治疗时机 轻症ABP 严密观察 不必急于ERCP EST 重症ABP 尽早ERCP EST 24h 72 h内 无明显胆道梗阻时 则不需要行 急诊ERCP 可待胰腺炎治愈后 出院前进行ERCP及LC 南医二附院消化病中心 42 南医二附院消化病中心 jsnydefy 内镜表现 胰管狭窄 粗细 不均 扩张 胰 管结石 胰腺假 性囊肿 ERCPMRCP 慢性胰腺炎内镜下治疗 南医二附院消化病中心 43 南医二附院消化病中心 jsnydefy v内镜介入治疗目的 引流胰液 降低胰管内压 v主要方法有 十二指肠乳头括约肌切开术 EST 胰管括约肌切开术 EPS 探条或气囊扩张 鼻胰管引流 ENPD 胰管内支架置入及假性囊肿的引流术 慢性胰腺炎内镜下治疗 南医二附院消化病中心 44 南医二附院消化病中心 jsnydefy 慢性胰腺炎中胰腺结石的取出 慢性胰腺炎内镜下治疗动态 南医二附院消化病中心 45 南医二附院消化病中心 jsnydefy 先天性主 副胰管未融合 胰腺分裂症胰液排泄不畅 胰腺分裂症内镜下治疗 南医二附院消化病中心 46 南医二附院消化病中心 jsnydefy 副乳头副乳头 主乳头主乳头 胰腺分裂症内镜下治疗 南医二附院消化病中心 47 南医二附院消化病中心 jsnydefy 胰腺分裂症内镜下治疗 南医二附院消化病中心 48 南医二附院消化病中心 jsnydefy v胰腺分裂症的内镜治疗主要为副乳头切开 放 置内支架引流 症状缓解率为83 90 v内镜下副乳头注射肉毒杆菌毒素安全 简单 并有短期效果 v我中心治疗了20例胰腺分裂症 4例行扩张治 疗 16例行胰管支架置入治疗 症状均得到缓 解 胰腺分裂症内镜下治疗 南医二附院消化病中心 49 南医二附院消化病中心 jsnydefy ERCP影像所见 胰腺癌常引起胆 总管异常改变 常见双管征 表 现为主胰管及 胆总管截然中 断 双 管 征 胰腺癌内镜下治疗 南医二附院消化病中心 50 南医二附院消化病中心 jsnydefy 胰体癌 胰体癌 胰腺癌内镜下