病 例 回 顾 南华大学附属第一医院 女 42岁 反复头痛3年 以胀痛为主 程度较剧 哥哥有头痛病史 CASE 1 C TCD 支持右向左分流 潜在型 描述 静息下 20秒内可见1个气栓信号 少量 VALSAVA动作时 16个 中量 c TTE 先心病 房间隔膨胀瘤并多发缺损 卵圆孔未闭 PFO 发泡实验 左房及左心未见明显血栓形成 三尖瓣口轻度反流 左心EF FS正常范围内 PFO 总长总长 mm 入口 mm 出口 mm 心动动 周期 气泡数 静息下50 80 84少量 valsalva动动 作下 51 11 03少 中量 房间隔瘤 房间隔中段回声菲薄 呈瘤样向右房侧明显膨隆 瘤体基房间隔瘤 房间隔中段回声菲薄 呈瘤样向右房侧明显膨隆 瘤体基 底部最大直径约底部最大直径约20mm20mm 瘤体深度约 瘤体深度约13mm13mm 瘤体可见三处回声中断 瘤体可见三处回声中断 分别约分别约8mm8mm 2 2mm2 2mm 1 3mm1 3mm 治疗治疗 患者遂于湘雅附一医院就诊 手术治疗 具体不详 后 电话随访 头痛明显好转 患者哥哥 男 55岁 反复头痛3 4年 程度较轻 可耐受 c TCD c TCD 支持右向左分流 固有型 支持右向左分流 固有型 描述 静息下 20秒内可见6个气栓信号 少量 VALSAVA动作时 雨帘型 c TEE PFO 发泡实验 左房及左心未见明显血栓形成 右心增大 三尖瓣口轻 中度反流 肺动脉瓣反流 轻度 肺动脉高压 收缩期50mmHg 舒张期20mmHg 左心EF FS正常范围内 PFO 卵圆孔未闭 总长总长 mm 入口 mm 出口 mm 心动动周 期 气泡数 静息下122 52 40 valsalva动动作 下 114 84 31大 患者头痛较轻 予保守治疗 电话随访 头痛较前好转 男 38岁 快递员 因 突发意识障碍12小时 入院 入院体查 四测正常 四肢血压正常对等 神志清楚 双侧瞳孔不 等大 左侧约2mm 右侧约2 5mm 右侧对光反射消失 双下肢肌 力3级 病理征 既往史 体健 有吸烟史 约1包 天 否认酗酒史 毒物接触史 家族史 否认家族遗传病史 CASE 2 相关检查 血脂 肿瘤标志物 免疫功能 风湿病检测 常规抽血检查无特殊 颈部血管B超 双侧颈动脉 椎动脉血流通畅 心脏B超 三尖瓣少量反流 24小时心电图 正常 10月23日头颅CT 1 双侧丘脑前方对称性片状低密度影 脑脊髓炎 2 枕大池蛛网膜囊肿 头颅MRI 10月23日 双侧丘脑 右侧中脑新鲜梗死灶 T1T2 DWI DWIDWI 矢状位矢状位 头颅头颅MRAMRA 左侧大脑前动脉 左侧大脑前动脉A1A1段细小 段细小 患者头颈部CTA结果 与MRA结果一致 思考 思考 病灶是否能解释患者此次发病临床表现 责任血管 Pereheron 动脉 AOP 梗死 诊诊 断断 与与 病病 因因 脑梗死 脑栓塞 分型 病因及机制 TOAST分型 粥粥样样样样硬化血栓形成硬化血栓形成心源性心源性小小动动动动脉疾病脉疾病 其他病因其他病因病因不明 直径50 皮层层功能损损害 累及多条血管支配区域或 多系统统栓塞 支持该该分型 至少有一项项心源性栓塞高 危证证据 无梗死灶 或与症状 相符的腔 梗 夹层动脉瘤 烟 雾病 脱水 感 染 无脉症 先 天性血管畸形 真红细胞增多 症 高凝状态 吸毒 动脉炎等 二尖瓣狭窄 人工瓣膜 射血分数 35 心房附 壁血栓 左心室壁瘤 AF 病窦 高危PFO等 2016年11月28日于我院复诊 复查动态心电图 正常 需要完善什么检查 c TCD 支持右向左分流 潜在型 描述 静息下 20秒内未见气栓信号 VALSAVA动作时 雨帘型 c TEE PFO 发泡实验 左房及左心耳内未见明显血栓形成 三尖瓣口反流 轻度 左心EF FS值正常范围内 PFO 卵圆孔未闭 总长总长 mm 入口 mm 出口 mm 心动动周 期 气泡数 静息下156 14 02少量 valsalva动动作 下 156 64 74中量 注 原发房间隔摆动幅度大于6 5mm 诊断与病因 脑梗死 脑栓塞 分型 心源型 PFO 病因及机制 TOAST分型 粥粥样样样样硬化血栓形成硬化血栓形成心源性心源性小小动动动动脉疾病脉疾病 其他病因其他病因病因不明 直径50 皮层层功能损损害 累及多条血管支配区域或 多系统统栓塞 支持该该分型 至少有一项项心源性栓塞高 危证证据 无梗死灶 或与症状 相符的腔 梗 夹层动脉瘤 烟 雾病 脱水 感 染 无脉症 先 天性血管畸形 真红细胞增多 症 高凝状态 吸毒 动脉炎等 X 二尖瓣狭窄 人工瓣膜 射血分数 35 心房附 壁血栓 左心室壁瘤 AF 病窦窦 高危PFO等 PFO与隐源性卒中 CS 隐源性卒中患者中卵圆孔未闭的发生率是有明确病因的普通卒中患者的两 倍 OR OR 2 9 2 9 95 CI 95 CI 2 1 4 0 2 1 4 0 并且年轻患者 并且年轻患者 5555岁岁 OR 5 1 95 CI OR 5 1 95 CI 3 3 7 8 3 3 7 8 与老年患者与老年患者 5555岁岁 OR 2 0 OR 2 0 95 CI 95 CI 1 0 3 7 1 0 3 7 间的发生率间的发生率也有差 异 可能致病机制 反常性栓塞 PE Stroke 2009 40 7 2349 2355 反常性栓塞 PE 目前临床上反常性栓塞的确切发生率很难确定 因为其确 诊和预测发生的手段很少 很多都是推定诊断为反常性栓塞 4 7 注意 以下情况更易发生反常性栓塞 PFO合并ASA PFO原发间隔活动度大于6 5mm 静息下存在大RLS PFO PFO合并Chiari网或者欧式瓣 CASE 1 CASE 2 治疗方案 暂予氯吡咯雷抗血小板聚集 阿乐调脂二级预防 3个月后决定是否手术治疗 谢谢 谢 谢