PICC置管及维护信息记录单科别 _床号_姓名_性别: 男 女 年龄_岁 住院号 _入院时间_ 年_月_日 诊断_带管入院：是否 过敏史 无 有_血液检查：WBC_ PLT _PT_ PTT_PICC的用途：化疗 TPN 其他 患者签署PICC置管知情同意书：有 无置管时间：_ 年_月_日 穿刺者：_助手：_是否用麻醉药：有 无 穿刺方法：套管法 塞丁格穿刺法 超声引导，穿刺部位：左臂 右臂 其它_穿刺静脉：肘贵要静脉 肘正中静脉 肘头静脉 其它_导管品牌：_导管型号：_ 正压接头 肝素帽导管尖端位置：X线透视 X线胸片 B超 第_胸椎_导管插入长度:_cm 导管外露长度:_ cm 臂围（肘上10cm）:_ cm是否抽吸到回血：是否 封管有无阻力：是否 输液是否通畅：是否日期管路通畅臂围(cm)导管外露 (cm)导管冲洗量/有无阻力敷料更换正压接头更换局部状况处理方法签名是否20ml/有 无是 否是 否是否20ml/有 无是 否是 否是否20ml/有 无是 否是 否是否20ml/有 无是 否是 否是否20ml/有 无是 否是 否是否20ml/有 无是 否是 否是否20ml/有 无是 否是 否是否20ml/有 无是 否是 否是否20ml/有 无是 否是 否是否20ml/有 无是 否是 否是否20ml/有 无是 否是 否是否20ml/有 无是 否是 否是否20ml/有 无是 否是 否是否20ml/有 无是 否是 否是否20ml/有 无是 否是 否如果发生导管堵塞，原因_，处理方法_如果发生导管异位，异位位置_，处理方法_导管拔除日期_ 年_月_日 拔除原因_ 签名_备注：1、表格栏内可选择项目可用“”。 2、局部情况正常打，如有红肿，渗血、穿刺点感染、静脉炎等，需填写处理方法。 3、日期在表格内填写方式：如8月30日写成“8.30”。 4、每次换药均需测量导管外露长度和臂围（肘横纹上10cm )。 5、带管入院患者仍须完整填写导管信息及维护等相关内容。（此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，供参考，感谢您的支持）精品文档，供参考！