四 血细胞比容测定 n血细胞比容 hematocrit HCT Ht HCT 是指在 一定条件下经离心沉淀压紧的红细胞在全血标本中 所占体积的比值 原理 nWintrobe法和微量法 均属离心法 抗凝剂处理的全 血注入Wintrobe管或毛细管内 以一定转速离心一定 时间后 计算红细胞层占全血的体积比 n血液分析仪法 HCT 红细胞计数 红细胞平均体积 方法学评价 n手工法 离心沉淀法 放射性核素法 比重计法 折 射仪法和黏度计法等 1 放射性核素法最为准确 被ICSH规定为参考方法 但方法繁琐 不适用于临床常规检查 2 微量离心法相对离心力大 红细胞间残留的血浆含量低 标本 用量少 但高速离心容易导致靠近封口端的红细胞变形 而靠 近血浆端的红细胞中容易混入白细胞及血小板 也影响了测定 的准确性 3 温氏法无需特殊仪器 但不能完全排除红细胞间残留血浆 且 需单独采血 用血量大 通常用于血液流变学检查 但有被微 量离心法取代的趋势 n血液分析仪法 简便快速 精密度高的优点 应当注意患者为红 细胞增多症或血浆渗透压异常时仪器常会出现误差 表2 10 临床常用HCT检测方法的比较 方法 优点缺点 Wintrobe 法 无需特殊仪器 应用广泛不能完全排除残留血浆 且单独 采血 用血量大 有逐渐被淘汰 的趋势 微量法快速 5min 标本用量小 结果准确 重复性好 WHO推荐的首选参考方法 残留血浆较温氏法少 但高速离 心易使毛细管底端的红细胞压缩 变形甚至破坏 电阻抗法简便快速 5 15s 白细胞 血小板增多可引起血液 导电异常 使结果不可靠 血液分析 仪法 简便快速 精密度高 无 需单独采血 准确性稍低 结果仅供参考 质量控制 n手工法 采血 抗凝 离心速度 n血液分析仪法 HCT与红细胞计数和红细胞平 均体积测定的相关性 参考值 表2 11 HCT参考范围 成年男性成年女性新生儿 Wintrobe法0 42 0 490 37 0 480 47 0 67 微量离心法0 467 0 0390 421 0 054 临床意义 n临床补液量的参考 各种原因导致病人脱水时 HCT都会升高 补液时可监测HCT HCT 恢复正常表示血容量得到纠正 n真性红细胞增多症的诊断指标 当HCT 0 7 RBC为 7 10 1012 L Hb 180g L 即可成立诊断 n红细胞平均值计算的基本参数之一 利用RBC Hb HCT三个指 标可计算出红细胞的三个平均值 可用以进行贫血的形态学分 类 n重要的血液流变学指标 HCT升高表明红细胞数量偏高 可导致 全血黏度增加 可用于监测血栓前状态 五 红细胞平均指数 由于血红蛋白存在于红细胞内 不同原因造成的 贫血 其红细胞 血红蛋白下降的程度未必一致 同时 不同数量 大小及形态的红细胞占全血容积 的比例也不尽相同 由此可见 RBC Hb HCT三个 参数之间有着内在的联系 计算三者之间的关系 可加深对红细胞的特征认识 进而为贫血的鉴别诊 断提供更多线索 检测原理 n手工法 1 红细胞平均体积 mean corpuscular volume MCV 指每个红细胞平均体积的大小 单位 fl 1fl 10 15L MCV HCT RBC 1015 fl 2 平均红细胞血红蛋白含量 mean corpuscular hemoglobin MCH 指每个红细胞内平均所含血红 蛋白的量 单位 pg 1pg 10 12g MCH Hb RBC 3 平均红细胞血红蛋白浓度 mean corpuscular hemoglobin concentration MCHC 指测定红细 胞比容时被压紧的红细胞血红蛋白浓度 单位 g L MCHC Hb Hct n血液分析仪法 能直接导出MCV 计算MCH MCHC 方法学评价 n手工法和仪器法 MCV 仪器法CV值小于 1 手工法在10 左右 MCH 仪器法CV值 为0 6 1 2 手工法在10 左右 MCHC 仪器法CV值1 1 5 手工法MCHC受HB和 HCT的影响 质量控制 n手工法 必须用同一血标本 n血液分析仪法 必须注意三个平均指数的相 关性 参考值 表2 12 MCV MCH MCHC参考值 人群MCV fL MCH pg MCHC g L 成年人82 9427 31320 360 1 3岁79 10425 32280 350 新生儿86 12027 36250 370 临床意义 MCVMCH MCHC红细胞形态特征意义 正常正常正常正细胞正色素性贫 血 慢性肾病 慢性炎症 内分泌疾病 消化吸 收不良 恶性肿瘤 正常升高升高正细胞高色素性贫 血 体外溶血 高脂血症 溶血性贫血 升高 升高正常 升 高 大细胞高色素性贫 血 巨幼细胞贫血 伴高浓度冷凝集素 肿瘤 乙 醇中毒 升高减低减低增生性贫血仍有足够补充的铁 铜或VitB6缺乏性贫血的 前几天 减低增加 增加 小细胞高色素性贫 血 重型遗传性球性细胞增多症 正常 减低 正常 轻微低色素性贫血缺铁性贫血早期 减低减低减低小细胞低色素性贫 血 常见于缺铁性贫血 偶见于铜 VitB6缺乏 六 红细胞体积分布宽度 RDW 是由血液分析仪根据红细胞体积的直方图导出 反映 所测标本中红细胞体积大小异质程度 常用变异系数 表示 它比血图片上红细胞形态大小不均的观察更为 客观和准确 检测原理 n多采用电阻抗原理 红细胞经过小孔时 产生脉冲信号 有多少红细胞经过小孔 就有多少脉冲信号 脉冲信号的强弱与 细胞大小成正比 对被检测的所有红细 胞体积进行统计学分析 则导出RDW的 值 方法学评价 n对红细胞体积大小的评价 过去仅靠血 图片上RBC形态的观察 受血图片的制 作及观察者主观因素的影响较大 仪器 法克服以上缺点 且能定量 比较而言 MCV作为贫血的形态学分类参考依据 则可能掩盖病理性RBC体积大小的异 质性实际情况 从而影响贫血分类的准 确性 参考值 n成人 11 6 14 6 临床意义 n缺铁贫的筛选诊断和疗效观察 RDW增大对缺 铁贫诊断的灵敏度为95 但特异性不强 可作为缺铁贫的筛选指标 缺铁贫时RDW增 大 尤其是MCV尚处于参考值范围时 RDW 增大更是早期诊断缺铁贫指标 给予铁剂治疗 有效时 RDW将比给药前更大 n鉴别缺铁贫和B珠蛋白生成障碍性贫血 前者 RDW增大 而后者常正常 七 网织红细胞计数 n网织红细胞 reticulocyte Ret或RET 是晚幼红细 胞脱核后到完全成熟红细胞间的过渡细胞 其胞质中 残存嗜碱性物质核糖核酸 经煌焦油蓝活体染色后 嗜碱性物质凝聚成蓝黑色颗粒 呈现点状或线网状结 构 故名网织红细胞 nHeilmyer根据其发育阶段分五型 O型 有核网织红细胞 仅见于正常骨髓 型 丝球型 存在于正常骨髓 型 网型 大量存在于骨髓 型 破网型 仅有少量释放到周围血 型 点粒型 多见于正常周围血 新亚甲蓝染色 美蓝染色 煌焦油蓝染色 检测原理 n手工法 在光镜下计数至少1000个红细胞分布区域 内的Ret就可得到Ret的百分率 n网织红细胞计数仪法 用荧光染料使含RNA的网织红 细胞着色 用流式细胞术计数并计算出网织红细胞百 分比 n血液分析仪法 最新型的血液分析仪 采用流式细胞 法也可对RET作分类计数 n 方法学评价 n手工法 具有操作简便 成本低的优点 但该法操 作烦琐 工作量大 且影响因素多 重复性差的缺点 n网织红细胞计数仪法 流式细胞术Ret计数法可提供 Ret绝对值 高荧光强度 中等强度和低荧光强度网 织红细胞百分率 LFR 等多种参数 临床应用价值 更大 n血液分析仪法 提高了检测的灵敏度 精密度和检测 速度 但本法成本高 假阳性增高 其检验结果的准 确性并不十分理想 无法完全取代手工计数法 质量控制 n采血后及时测定 n染液用量要适宜 n掌握网织红细胞的判定标准 n定期进行室内质量考核和室间质量评价 参考值 表2 18网织红细胞计数参考范围 报告方式成人初生儿 分数0 005 0 0150 02 0 06 百分比0 5 1 5 2 6 绝对值 109 L24 843个月后达成人水平 相对值 临床意义 n判断骨髓红细胞造血情况 网织红细胞增多 失血 溶血性贫血 放疗和化疗后 网织红细胞减少 再生障碍性贫血 n观察贫血疗效 缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血治疗过程中 如 网织红增高 表明治疗有效 如网织红不增高 表明治疗无 效 并提示有骨髓造血功能障碍 n骨髓移植后监测造血功能恢复 移植后第21天 若RET大于 15 109 L 常表示无移植并发症 若RET小于15 109 L 伴中性 粒细胞和血小板增高可能为移植失败 八 红细胞沉降率测定 n红细胞沉降率 erythrocyte sedimentation rate ESR 简称血沉 是指离体抗凝血在静置后 红 细胞在单位时间内沉降的速度 n正常情况下 红细胞表面的唾液酸带负电荷 形成 Zeta电位 红细胞彼此排斥 使之保持25nm距离而 悬浮于流动的血浆中 离体血液静置时 尽管红细 胞之间的排斥作用仍存在 但因红细胞比重大于血 浆 终将受地心引力而下沉 检测原理 nWestergren法 将离体抗凝血置于特制刻度测定管 内 将其直立于血沉架上 静置1小时红细胞下沉的 距离 n血沉仪法 主要根据红细胞下沉过程中血浆浊度的 改变 采用光电比浊 红外线扫描或摄影法动态分 析红细胞下沉各个时段血浆的透光度 以计算机记 录并打印结果 还可绘出血沉不同阶段红细胞下沉 高度 H 与时间 t 的H t曲线 方法学评价 n魏氏法 ICSH推荐的参考方法 使用方便 n血沉仪法 1 能动态观察血沉情况 2 可以快速测定 特别适用于急诊病人 3 由于真空封闭采血和使用一次性血沉管 减少血标本 污染的机会 保障操作人员的安全 4 某些仪器已经做到可以同血液分析仪检测使用同一份 EDTA盐抗凝的血标本 5 缺点 由于仪器型号繁多 测定原理各不相同 难于 达到标准化 表2 22 血沉测定的几种方法学评价 方法优点缺点 魏氏法 操作简便 ICSH对此法有严格 的规定 为ICSH推荐的参考方 法 但只反映血沉终点的变化 且 耗时 易造成污染 缺乏特异 性 一次性血沉测定器材质量 难以保证 潘氏法 测定毛细血管血 较适用于儿 童 结果与魏氏法具有可比性 但采血时易混入组织液 临床 较少使用 温氏法 按HCT测定的方法要求采血 并 通过HCT计算血沉方程K值 克 服了贫血对结果的影响 仅用于血液流变学检查 血沉率使用专用的离心机 有配套的 平底离心管 目前已达到微量 化测定 结果无年龄性别差异 不受贫血及实验条件的影响 灵敏度高 测试时间短 需专用的离心机 操作繁琐 在我国未能得到普及 自动血 沉仪 可反映血沉不同阶段的差异 微量化 自动化 快速化 适 用于急诊病人 目前仪器型号复杂 尚未达 到标准化 质量控制 n血浆中各种蛋白的比例 n红细胞数量和形状 n血沉管与血沉架 n血标本 n室温保持18 25 温度高 血黏度降低 血沉快 反之血沉慢 n使用质控标本 表2 24影响血沉的血浆和红细胞因素 因素影响因素 血浆 纤维蛋白原 球蛋白 其他异常免疫球蛋白 球蛋白 球蛋白 CRP 热休克 蛋白 铁蛋白等 表面带正电荷 有利于红细胞缗钱状形成 增高可使ESR加快 清蛋白 磷脂酰胆碱可抑制红细胞缗钱状形成 阻止红细胞下沉 三酰甘油 胆固醇也有促红细胞缗钱状形成的作用 使ESR加快 红细 胞 数量 红细胞增多 下降阻力加大 数量减少 所承受的血浆阻逆力减小 ESR加快 但红细胞严重减少则不利于缗钱状形成 ESR并不加快 大小 大红细胞容易形成缗钱状 使ESR加快 红细胞大小不均 不利于 缗钱状形成 形态 球形 镰状细胞增多 表面积减小 不利于缗钱状形成 ESR不加 快 表面电荷 病毒 细菌 药物等改变红细胞表面的结构和组成 表面电荷 减少 便于红细胞聚集 ESR加快 参考值 魏氏法 50岁 男 0 20mm h 女 0 30mm h 潘氏法 成人 男 0 10mm