单击此处编辑母版副标题样式 单击此处编辑母版标题样式 l快速心律失常的药物治疗进展 杨新春 首都医科大学心血管疾病研究所 首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 单击此处编辑母版副标题样式 单击此处编辑母版标题样式 l快速心律失常的治疗 药物治疗 非药物治疗 外科治疗 快速心律失常的治疗 l非药物治疗 射频导管消融 室上速 特发性室速 房速 房扑 阵发性房 颤 ICD 恶性室性心律失常 起搏双房 治疗房颤 快速性心律失常的治疗 l药物治疗 房颤的射频导管消融疗效不确切 恶性室性心律失常ICD置入后需要长期 服药 抗心律失常药物仍然是治疗快速心 律失常的主线 快速心律失常 药物治疗的适应症变化 l对良性心律失常的认识 l药物的促心律失常作用 l药物的负性变力作用和脏器毒副作用 l药物治疗的后果 有效 无效 恶化加重 抗心律失常的适应症 1 心律失常导致与心律失常直接相关 的临床症状 影响病人生活质量和工 作能力 2 心律失常存在直接或潜在的导致或 增加猝死风险 抗心律失常药物的分类 类 膜抑制剂 A 奎尼丁 普鲁卡因酰胺 丙吡胺 B 利多卡因 美心律 苯妥英钠 C 氟卡胺 英卡胺 心律平 乙吗噻嗪 类 阻断剂 心得安 氨酰心安 美多心安 类 复极延长剂 胺碘酮 索它洛尔 溴苄胺 类 钙拮抗剂维拉帕米 异搏定 地尔硫卓 V W分类法 类 膜抑制剂 类 阻断剂 类 复极延长剂 类 钙拮抗剂 延长不应期 减慢传导 降低自律性 抑制快速性心律失常 心律失常药物作用机理 抗心律失常药物分类 l其他药物 腺苷 A1受体激活剂 阿托品 M2受体阻滞剂 洋地黄类 Na K 泵酶抑制剂 抗心律失常药物的作用部位 窦房结 阻断剂 维拉帕米 洋地黄 索它洛尔 心房 A类 心律平 胺碘酮 索它洛尔 房室结 洋地黄 阻断剂 维拉帕米 旁道 普鲁卡因酰胺 心律平 胺碘酮 索它洛尔 心室 A 普鲁卡因酰胺 奎尼丁 丙吡胺 B 利多卡因 美心律 妥卡胺 C 心律平 类 胺碘酮 索它洛尔 溴苄胺 抗心律失常药物的抗心律失常谱 分类 药物 室上性 室性 旁路不应期 A 奎尼丁 普鲁卡因酰胺 丙吡胺 B 利多卡因 0 美心律 0 C氟卡胺 心律平 类心得安 0 类胺碘酮 索它洛尔 溴苄胺0 类 维拉帕米 0 洋地黄地高辛 0 西地兰 0 A 类 奎尼丁 Af药物转律及电转律药物准备 预防Af复发 致心律失常作用 死亡率 普鲁卡因酰胺 MI室速 预激伴房颤 药源 B 类 窄谱 利多卡因 室早 室速 急性用药 预激伴房颤禁用 C 类 广谱 心律平 房性 室性心律失常 预激伴房颤 负性肌力 抗心律失常药物的临床应用 类 心得安 氨酰心安 倍它乐克 PSVT中止和预防 先天长QT伴尖端扭转VT MI后室早和室速 改善预后 二尖瓣脱垂合并室早和室速 快速房颤心室率控制 良性室早 右室室速 预激伴房颤禁用 抗心律失常药物的临床应用 类 胺碘酮 索它洛尔 Af药物转律及电转律药物准备 预防复发 室上性和室性心律失常 器质性心脏病 预激伴房颤 类 维拉帕米 PSVT 特发性室速 房颤心室率控制 预激伴房颤禁用 抗心律失常药物的临床应用 室上速的药物治疗 l终止心动过速发作 临时静脉用药 l预防心动过速发作 长期口服药物 药物用法 洋地黄类 西地兰 0 4mg稀释20ml液体 5分钟左右静推 30 45分钟心动过速可追加0 2mg或换用 其它药 药物用法 预防室上速复发 阻滞剂25 50mg 洋地黄0 125 0 25mg Qd 维拉帕米 40 80mg Tid 普罗帕酮150 200mg Tid 药物用法 ATP 10mg 1 2秒静推 20mg 1 2秒静推 起效时间 30秒内 半衰期 2 10秒 禁忌症 SSS II III AVB 支气管哮喘 药物用法 维拉帕米 5mg稀释10 20ml液体 3 5分钟静推 隔10 15分重复 一般可用3次 15mg 药物用法 心律平 1 2mg Kg体重 70 105mg原液 7 10分钟静推 也可35mg分三次静推 每次间隔15分钟 一般可用105 140mg 药物用法 硫氮卓酮 10mg稀释10 20ml液体 3 5分钟静推 隔10 15分重复 或10mg h维持 各种药物转复室上速 总转复率 平均起效时间 副作用 心律平 92 9 97 7分钟 10 ATP 80 90 2 5 40秒 89 异搏定 70 89 8 4分钟 10 西地兰 87 5 41 8分钟 10 胺碘酮 85 30分钟内 较多 房颤的药物治疗 l房颤的分类 三P分类 阵发性房颤 Paroxysmal AF 持续性房颤 Persistent AF 永久性房颤 Permanent AF 房颤的治疗目标 l恢复窦性心律 l满意控制心室率 l预防血栓栓塞 房颤的抗心律失常药物 1 转复房颤 恢复窦律 预防复发 IA 奎尼丁 IC 普罗帕酮 莫雷西嗪 III 胺碘酮 索他洛尔 作用于心房 延长心房不应期或减慢 心房内传导 房颤的抗心律失常药物 2 减慢心室率 阻滞剂 非双氢吡啶类钙拮抗剂 维拉帕米 地 尔硫卓 洋地黄类药物 作用于房室结 延长房室结不应期 增加隐匿传导 房颤治疗对策 一 1 阵发性房颤 发作期 减慢心室率药物 转复心律药物 预防发作药物 间歇期 预防复发药物 房颤治疗对策 二 1 阵发性房颤 孤立性房颤 高血压 左室肥厚 首选普罗帕酮 莫雷西嗪 次选索他洛尔 后选胺碘酮 冠心病 心梗后房颤 年龄轻 心功好 索他洛尔 年龄大 心功差 胺碘酮 慢性心衰合并房颤 胺碘酮 后两类房颤不用Ic类药物 房颤治疗对策 三 2 持续性房颤 转复心律和预防复发 减慢心室率 抗凝 选药原则同阵发房颤 房颤的治疗方案 l持续性房颤 需电复律 复律前后 用华法令2 3周 选用下列药物维持 窦律 无器质性心脏病 可选用氟卡胺 心 律平 索他洛尔等 有器质性心脏病 可选用索他洛尔 胺碘酮 房颤治疗对策 四 3 永久性房颤 减慢心室率 l洋地黄类药物 l 阻滞剂 l钙离子拮抗剂 抗凝 房颤治疗对策 五 3 永久性房颤 洋地黄类药物 减慢心室率 正性肌力作用 主要用于心功能不全的房颤病人 作用机制 兴奋迷走神经 间接作 用于房室结 延长不应期 可满意控制 睡眠和静息时房颤心室率 房颤治疗对策 六 3 永久性房颤 阻滞剂 拮抗交感神经活性 钙拮抗剂 阻断钙离子通道 减慢房室传导 减慢心室率 特别对交感神经占优势或肺心病 哮喘 围手术危重急症 洋地黄类药物疗效有限 可选用静脉地尔硫卓或Ismolol 房颤的治疗方案 l持久性房颤 已无复律指证者 控制心室率 l有心衰者首选洋地黄 西地兰 地高辛 l无心衰者选用 阻滞剂 钙阻滞剂 恬尔 心 异搏定 倍他洛克 抗凝治疗 华法令 维持INR 2 0 3 0 房颤治疗对策 七 4 预激综合征合并房颤 禁用洋地黄 钙拮抗剂 阻滞剂 选用延长房室旁道不应期的药物 静注普鲁卡因酰胺 普罗帕酮 胺碘酮 5 Ibutilide 延长心房和心室有效不应期 可转复房扑和房颤 几个重要的心律失常多中心试验简介 CAST试验 Cardiac Arrhythmia Suppresion Test 目的 检验假设 抑制AMI后VPD可减少猝死率 所用药物 氟卡胺 英卡胺 观察病例 2309例 有安慰剂对照 病死率 总死亡率 药物组7 7 对照组3 0 2 5倍 心律失常死亡率 药物组4 5 对照组1 2 3 6倍 结论 氟卡胺 英卡胺 Ic类 会增加心律失常死亡率和总死亡率 几个重要的心律失常多中心试验简介 CAST试验 ESVEM试验 Electrophysiology Versus ECG Monitoring 主要结果 有效率 心律失常复发率 死亡率 不良反应 发生率 索它洛尔优于其它6种药物 几个重要的心律失常多中心试验简介 SWORD试验 The Survival With Oral D Sotalol 目的 检验假设 单纯 类作用的D Sotalol可减少 心梗存活高危患者的死亡率 观察病例 预期入选6400例 安慰剂组对照 结果 入选至3119例时试验中止 总死亡率 药物组71例 对照组42例 p0 4 美西律 阻滞剂 Ic类药 Sotalolo等 EF 0 4 美西律 胺碘酮 QT 延长 QT 正常 无器质 性心脏 病 伴有器质性 心脏病 室 性 早 搏 危及生命的室性心律失常 治疗方案 单形性室速 利多卡因 电复律 胺碘酮iv 无效 电复律 复发 特发性室速 心律平iv 无效 电复律 无效 多形性室速 lQT延长诱发尖端扭转室速 Tdp 后天性 消除病因 补K 补Mg 起搏或异丙肾上 腺素提升心率 先天性 特发性LQTs 阻滞剂 B 以心得安和Nadolol最有效 B不能控制 左心脏交感神经切除 LCSD B LCSD无效 伴心动过缓 起搏治疗 BB LCSD PM 心率正常者 植入ICD BB LCSD ICD lQT正常诱发多形性室速 利多卡因 异搏定 限于心功能正常 或无器质性心脏病 电复律 胺碘酮 电复律 无 效 l室扑 室颤 电复律 无效或复发 溴苄胺 iv 也可用利多卡因 电复律 无效或复发 胺碘酮 iv 电复律