1浅谈镜下白细胞分类在血液分析仪使用中存在的问题及对策作者：朱镜飞洪容坤胡建芳 近年来，随着血液分析仪在国内检验科迅速普及，使血常规检验的参数逐渐增多，不仅提高了工作效率和工作质量，而且为临床医生提供了更广泛的参考数据，对临床医学的发展起着重要的作用。血液分析仪的飞速发展，使血常规检验进入了新阶段，这是医学检验的一大进步。但是在血液分析仪使用过程中，也出现了一些影响检验质量的问题，应引起高度重视。本文就笔者在临床检验工作中就血液分析仪与白细胞镜检结合运用的经验，与同行交流。 1 血液分析仪的分类和工作原理 目前，各类血液分析仪主要完成两大功能，一是细胞计数功能，二是细胞分类功能。根据检测原理大致分为两类：电阻抗法和光散射法。国内实验室特别是基层实验室用的多是电阻抗法，故在此简述电阻抗法血液分析仪在白细胞计数和分类计数原理。根据电阻抗的原理，不同体积的白细胞通过小孔时产生的脉冲大小有明显的差异，依据这些脉冲的大小，可对白细胞进行分群。仪器可将体积为35-450fl 的血细胞，分为 256 个通道(channel)，每个通道为1.64fl，根据细胞大小分别置于不同的通道中，从而显示出白细胞体积分布直方图。经溶血素处理后脱水的血细胞体积大小，取决于脱2水后细胞内有形物质的多少。淋巴细胞为单个核细胞，颗粒又少，细胞小，一般在 35-98f1；粒细胞（中性粒细胞 )核分叶多，颗粒多，胞体大，多在 135-350fl；单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞以及原始细胞、幼稚细胞等，多在 98-135fl，称为中间型细胞。因此根据细胞体积大小，可初步确认相应的细胞群：第一群（35-90fl）是小细胞区，主要分布的是淋巴细胞；第二群（90-160fl)是单个核细胞区，也称作中间细胞，主要包括单核细胞、嗜酸性粒细胞、碱性粒细胞、核左移的各阶段幼稚细胞或白血病时白血病细胞。第三群(160fl 以上) 主要是中性粒细胞。仪器根据各亚群占总体的比例，计算出白细胞各亚群的百分率；如果白细胞胞各亚群的百分率与同一标本的白细胞总数相乘，即得到各亚群细胞的绝对值。可见，电阻抗法血液分析仪白细胞分类只是根据细胞体积的大小，将白细胞分成几个群体，在一个群体中可能以某种细胞为主(如小细胞区主要是淋巴细胞)。但由于细胞体积间的交叉，可能还有存在其他细胞。因此，习惯上称为“三分类”的血液分析仪是不够确切的。建议使用“三分群”一词描述电阻抗法血液分忻仪的白细胞分类。 2 血液分析仪的优缺点 高科技术联合检测和电子计算机在血液分析仪的应用，使血常规测量参数不断增多，检验速度快，自动化程度较高，便于标准化操作，有利于质量控制，结果基本能满足临床需要。但国内基层医院使用三分类的血液分析仪较多，受限于细胞计数和分类的原理，对细胞分类具有较大的局限性，主要表现在不能识别各种异常血细胞3及血液寄生虫，这是仪器分类不能代替的主要表现。 3 临床检验工作中白细胞分类存在的主要问题 3.1 少部分检验人员基本功较差，过分依赖仪器，缺乏对血液分析仪原理的了解，对异常结果未作全面分析，盲目发出检验报告，使检验质量有所下降。 3.2 个别检验人员对仪器的性能掌握不完全，就急于上机操作，对白细胞直方图分析不够，不了解异常报警的含义，对于是否需要显微镜检查，不能作出正确判断。3.3 有少数实验室自从使用血液分析仪后，只要医生未注明，不再做显微镜检查，仅凭血液分析仪发出白细胞分类计数的报告，从而造成漏诊或误诊。最常见的漏诊和误诊是仪器报告中间细胞增多，镜检为白血病细胞；仪器报告淋巴细胞增多，镜检为大量幼红细胞；仪器报告中性粒细胞增多，镜检为大量嗜酸性粒细胞；仪器报告小白细胞(W-SCR)增加，镜检为异型淋巴细胞等。也有的漏检疟原虫。 3.4 由于厂家或销售公司对产品夸大宣传介绍，使有些检验人员误认为仪器分类结果可替代镜检分类，造成了检验人员忽视血常规的形态学观察。 4 建议和方法 4.1 加强实验室管理。建议各单位在购进血液分析仪后，科室负责人不仅要对仪器有充分了解，而且对临床需求情况也要熟知。要选派素质较高、综合能力强、基本功扎实的检验人员去使用和维护，制定标准化操作手册，手册中应包括血常规检验一定要推血涂片，4明确规定白细胞分类过筛后不能发出报告的标本，要进行染色镜检。防止由于忽视形态学观察而造成漏检或误诊，给临床诊断工作带来不良影响。 4.2 重视岗前培训。通过上岗前培训可使先进仪器能够得到正确使用，充分发挥仪器的功能，保证检验结果的可靠性，为临床提供重要的诊断依据。培训的重点应放在分析直方图和散点图的变化规律，掌握异常报警的含义和对仪器的维护、保养等方面，创造更好的社会效益和经济效益。 4.3 强化质量控制意识。要加强实验室工作人员的质量控制意识，质量控制贯穿分析前、分析中和分析后全过程。健全发报告前复核制度，要由经验丰富、基本功扎实的检验人员复核，尤其要强调显微镜检查。在质量控制中要将仪器检测结果与镜检结果进行比对。对于白细胞系直方图的高峰、缺峰，血小板直方图异常等，显微镜检查常可解释异常图形和异常报警，而对仪器无法辨别的细胞，可通过镜检来确认，应该说，形态学观察是最重要和关键的复核，也是主要的质控内容之一。 4.4 加强基本功训练。应加强三基训练，熟练掌握血片染色技术和质量控制，对正常白细胞、异常白细胞、有核红细胞等形态能正确识别， 。 4.5 加强与临床的沟通。建立医技联席会议制度，加强与临床的沟通，参与临床会诊，对可疑标本要与临床协作，尽可能早地为临床提供可靠的细胞形态学信息，使临床医生做到早诊断、早治疗，5以减少病人痛苦。 常规检验要作形态学观察，是临床诊断工作的需要，是多年来在医学检验界形成的好传统，应该坚持下去。决不可使用了血液分析仪，就一律不再作显微镜检查，而影响检验结果的质量，甚至造成漏检或误诊，给临床诊断、治疗工作带来不良影响，应予以高度重视，尽量减少因镜下白细胞分类造成的漏检或误诊，以免增加患者不必要经济损失和精神痛苦。