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1消渴辨析与治疗【关键词】 消渴凡以多饮,多食善饥,多尿,形体消瘦(简称“三多一少” ) ,或尿有甜味等为特征的病症,即为消渴。本病多发生于中年以后,以及嗜食膏粱厚味、醇酒之人,但也有青少年罹患本病。临床上的阴津亏损、燥热内生为消渴病发生的基本病机。消渴之名首见于内经 , 灵枢五变篇“五脏皆柔弱者,善病消瘅” ,指出了五脏虚弱是发生消渴的重要因素。对于饮食不节、情志失调等致病因素,也分别作以下论述。如素问奇病论篇:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热;甘者,令人中满;故其气上溢,转为消渴。 ”灵枢五变篇:“怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆流转而为热,热则消肌肤,故为消瘅。 ”根据发病因素及临床表现的不同而有消瘦、消渴、肺消、膈消、消中等名称的记载。历代医家在内经的基础上,对本病研究又有新的进展。 金匮要略立消渴专篇,提出三消症状及治疗方药。 外台秘要消中消渴肾消篇引古今录验说:“渴而饮水多,小便数有脂,似麩片甜者,皆是消渴症也。 ”又说“每发即小便至甜, ”“焦枯消痰” 。 卫生宝鉴:“夫消渴者 小便频数其色如浓油,上有淳膜,味甘甜如蜜。 ”对于消渴的临床特点已有进一步的认识。 诸病源候论消渴候 “其病变多发痈疽” 。 圣济总录消渴门也指出:“消渴者2久不治,则经络壅涩,留于肌肉,变为痈疽。 ”河间六书宣明记方 消渴总论篇中指出消渴一症, “故可变为雀目或内障” 。 儒门事亲 刘河间三消论篇“夫消渴者,多变聋盲、疮癣、痤疮之类,或蒸热虚评、肺痿劳嗽” 。说明古代医家对消渴的兼证,早已有比较深刻的认识。后世医家在临床实践的基础上,根据本病的“三多”症状的孰轻孰重为主次,把本症分为上、中、下三消,如证治准绳 消瘅 篇 “渴而多饮为上消(经谓膈消) ;消谷善饥为中消(经谓消中) ;渴而便数有膏为下消(经谓肾消) ”,从而更好地指导临床辨证施治,但在治疗不宜绝对划分,因虽有三消之分,但其病机性质则一,均与肺、胃(脾) 、肾有密切关系。正如圣济总录消渴门指出“原其本则一,推其标有三”即是此意。1 病因病机1.1 病因 本证主要由于素体阴虚、饮食不节、复因情志失调、劳欲过度所致。1.1.1 饮食不节 长期过食肥、甘、醇酒厚味,致脾胃运失失职,积热内蕴,化燥耗津,发为消渴。 千金方消渴篇 “饮口散无度,咀嚼鲜酱,不择酸咸,积年长度,酣兴不懈,遂使三焦猛热,五脏干燥,木石犹且干枯,在人何能不渴” 。 丹溪心法消渴篇说:“酒面无节,酷嗜炙燥 于是炎火上蒸,腑脏生热,燥热炽盛,津3淡干焦,渴饮水浆而不能自禁。 ”这都说明饮食不节和本证发生有密切的关系。1.1.2 情志失调 长期精神刺激,导致气机郁结,进而化火,消脾肺胃阴津而发为消渴。 儒门事亲河间三消论 “消渴者耗乱精神,过违其度,之所成也 ”。 临证指南医案 三消中指出“心境愁郁,内火自燃,及消症大病” 。这都说明五志过极,郁热伤津是发生本病的重要因素。1.1.3 劳欲过度 素体阴虚,复因房室不节,劳欲过度,损耗阴精,导致阴虚火旺,上蒸肺、胃而发为消渴。 备急千金要方消渴篇中指出,消渴由于“凡人生放恣者众。盛壮之时,不包慎惜,快情纵欲,极意房中,稍至年长肾气虚渴 此皆由房室不节之所致也 ”。外台秘要消渴消中篇:“房室过度,致令肾气虚耗故也,下焦生热,热则肾燥,肾燥则渴。 ”说明房室过度,肾燥精虚,与本症发生有一定的关系。1.2 病机 消渴的病机主要有以下几点。1.2.1 阴虚为本,燥热为标 两者互为因果,燥热甚则阴愈虚,阴愈虚则燥热愈甚。病变的脏腑着重在于肺、胃、肾,而肾为关键。三者之中,虽可有所偏差,但往往又互相影响,肺主治节,为水之4上源,如肺燥阴虚,津液失于滋布,则胃失濡润,肾失滋源;胃热偏盛,则可灼热伤肺津,耗损肾阴,而肾阴不足,阴虚火旺,亦可上犯肺、胃,终致肺燥、胃热、肾虚常可同时存在,多饮、多食、多尿亦常相互并见,故临证指南医案三消指出“三消一证,虽有上、中、下之分,其实不越阴亏阳充津涸热淫而已” ,可知本证病机特点,在于阴虚热淫。1.2.2 气阴两伤,阴阳俱虚 本证迁延日久,阴损及阳,可见气阴两伤或阴阳俱虚,甚则表现肾阳式微候,亦有初起即兼有气虚或阳虚者,多与患者素体阳虚气馁有关。临床上虽属少见,但亦不应忽略。1.2.3 阴虚燥热,常见变证百出 如膈失滋润,日久可并发肺痨,肾阴亏损、肝失涵养,肝肾精血不能上承于耳目,则可并发白内障、雀目、耳聋,燥热内结、营阴被灼、络脉瘀阻,蕴毒及阳、脾肾衰败,水湿潴留,泛滥肌肤则成水肿。若阴津极度耗损,虚阳浮越,可见面红、头痛、烦躁、恶心呕吐、目眶内陷、唇舌干红、息深而长等症,最后可因阴竭阳亡而昏迷、四肢厥冷、脉微细欲绝等危象。1.2.4 消渴发病常与血瘀有关 血症论发渴篇说:“瘀血发渴者,以津液之生,其根出于肾水 有瘀血,则气为血阻,不得上5升,水津因不能随气上布。 ”是以发渴,可以认为阴虚燥热,是消渴血瘀的主要原因,阴虚内热,耗津灼液而成瘀血,或病损及阳,以致阴阳两虚、阳虚则寒凝,亦可导致血瘀。2 类证鉴别本病以多饮、多食、多尿、形体消瘦为特征,须与某些疾病因命门火衰、虚阳浮越而出现口渴欲引饮、小便频数、形体消瘦、面色黧黑加以区分,前者饮、食、尿均于常人,后者虽口渴而不多饮、甚至食欲不振;前者尿量多且色浊有甜味;后者尿虽频,量未必多,且多见色清无甜味;前者多见舌红脉数,后者多见舌淡脉数,可资鉴别。3 辨证论治临症时,坚持整体观念。本病虽有上、中、下三者之分,肺燥、胃热、肾虚之别,实际上三者病状往往同时存在,仅表现程度上有轻重的不同,或者明显的多饮,而其他二者不甚显著,或以多食为主,而其他二者为次;或以多尿为主,而其他二者较轻。由于三消病状各有偏差,故冠以上、中、下三消之名,作为辨证的标志。通常把多饮症状突出者称为上消,多食症状突出者称为中消,多尿症状突出者称为下消。在治法上医学心悟三消篇说“该上消者宜润其肺、兼清其胃” , “该中消者宜清其胃,兼滋其肾” , “该下消6者宜滋其肾,兼补其肺” ,可谓深得治疗消渴之大旨。大体本症初起,多属燥热为主,病程较长者则阴虚与燥热互见。病重则阴虚为主。治疗上,无论上、中、下三消均应立足滋胃养阴;燥热较甚时,可佐以清热;下消病久,阴损及阳者宜阴阳并补。由于消渴多见阴虚燥热,常能引起血瘀,则可在以上各法中,适当佐以活血化瘀之品。3.1 上消的肺热津伤 (1)症状:烦渴多饮,口干舌燥,尿频量多,舌边尖红、苔薄黄、脉洪数。 (2)证析:肺热炽盛,耗液伤津。(3)治法:清热润肺,生津止泻。 (4 )方药:消渴方,可酌加葛根、麦冬。若脉洪数无力,烦渴不止,小便频数,乃肺肾气阴亏虚,可用二冬汤。方中重用人参(亦用沙参代)益气生津,二冬、花粉、黄芩、知母清热解渴,如苔黄燥、烦渴引饮,脉洪大乃肺胃热炽耗损气阴之候,可用白虎加入参汤以清泄肺胃,生津止渴。3.2 中消的胃热炽盛 (1)症状:多食易饥,形体消瘦,大便干燥,苔黄脉滑实有力。 (2)证析:胃火炽盛,耗伤津血。 (3 )治法:清胃泻火,养阴增液。 (4)方药:玉女煎,加黄连、栀子。如大便秘结不行,可用增液承气汤润燥通腑,待大便通后,再转上方治疗。3.3 下消73.3.1 肾阴亏虚 (1)症状:尿频量多,混浊如脂膏,或尿甜,口干唇燥,舌红,脉沉细数。 (2)证析:肾阴亏虚,肾失固摄。(3)治法:滋阴固肾。 (4 )方药:六味地黄丸。方中山药、萸肉用量宜大,因山药能养脾阴而摄精微,萸肉能固肾益精,不使水谷精微下注,如肾阴不足,阴虚火旺,症见烦躁、失眠、遗精、舌红、脉细数者,宜养阴清热,固精潜阳,加黄柏、知母、龙骨、牡蛎、龟板,若尿量多而混浊者,宜益肾缩泉,加益智仁、桑椹、五味子、蚕茧等。若气阴两虚,伴困倦、气短舌淡红者,宜酌加党参、黄芩等益气之品。3.3.2 阴阳两虚 (1)症状:小便频数,混浊如膏,甚至饮一溲一,面色黑。耳轮焦干、腰膝酸软、形寒畏气、阳瘘不举、舌淡苔白、脉沉细无力。 (2)证析:肾失固藏,肾气独沉,下元虚备,约束无权,命门火衰,宗筋弛缓。 (3)治法:温阳滋肾固摄。 (4 )方法:金匮肾气丸,方用附子、肉桂以温补肾阳;六味地黄丸以调补肾阴,如阴阳气血俱虚,可用鹿茸丸。以上两方均可酌加覆盆子、桑螵蛸、金樱子等以补肾固摄。以上各种证型的消渴,如出现血瘀之证,可用丹参、山楂、红花、桃仁等活血化瘀,以提高治疗效果。(5)兼证治疗:白内障、雀目、耳聋是肝肾精血不足,不能上承耳目所致,宜滋补肝肾,用杞菊地黄丸,或合羊肝丸。疮疡,痛疽初起,热者伤营,治宜解毒凉血,用五味消毒饮。病久气营两虚,脉8络瘀阻,蕴毒成脓,用黄芪六一汤合犀黄丸,酌加忍冬藤。如并发肺水肿、中风、厥证,可参考有关名篇。此处,单方草药,在辨证论治基础上,亦可酌情引用,以提高疗效,现介绍如下。生地 30 g,黄芪 30 g,淮山药 90 g,水煎服,日一剂。仙鹤草 15 g,温开水泡服作茶饮。猪胰一只,低温干燥,研成粉末,制蜜丸,每次 9 g,日服 2 次,长期服用。茵陈蒿 30 g,温开水泡服,当茶饮,次数不定。本证除药物治疗外,要避免精神紧张,节制性欲。饮食方面,以清淡为宜,不可过饱,一般以适量米类,配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋等为宜,禁食辛辣刺激之品。 儒门事亲三消之论当从炎断篇:“不减滋味,不节喜怒,病已而复作,能以此三者,消渴亦不足忧矣。 ”备急千金要方消渴篇:“治之愈否,若能如方节慎者有三,一饮酒,二房室,三咸食及面。 ”这些见解,确有实际指导意义,仅供参考。4 治疗消渴的展望消渴是以多饮、多食、多尿、消瘦为特征的病证,饮食不节,情绪失调,劳欲过度为其主要病因,阴虚燥热为其主要病机,亦有气阴两伤,阴阳俱虚,甚至变生他疾,尤以痛疽之类为常见,在治疗时除了滋阴治本、治热治标外,其他情况均当兼顾,还可以配合单方单药,结合生活调理,以提高疗效。94.1 拯救糖尿病患者刻不容缓 从西方医药角度认识糖尿病,其是一种糖代谢紊乱的疾病。人体内进行着糖、脂肪、蛋白质等代谢,这些代谢需要内分泌激素的参与,其中主要是胰岛素,当各种原因引起胰岛素的分泌绝对或相对不足时,就会导致糖代谢的紊乱,从而出现血液中葡萄糖(即血糖)增高,并出现尿糖。由于糖代谢与脂肪、蛋白质代谢有关,因此糖代谢紊乱也会导致脂肪和蛋白质代谢紊乱,糖尿病的典型表现为多食、多饮、多尿和体重减轻。4.2 诱发糖尿病的因素 (1 )感染; (2)肥胖;(3)食物;(4)体力活动;(5)妊娠;(6)家族史与糖耐量减低。上述说明,虽然基因遗传是糖尿病发病的决定性因素,但肥胖、多次妊娠诱发成年型糖尿病病毒感染,环境刺激诱发幼年型糖尿病,也是不可忽视的重要因素。中医药对糖尿病,有方可治,注重整体观念及辨证论治,选用适当的方药可取得较好疗效。
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