第三章 患者安全三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误评审标准评审要点评审方法331择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。3311有手术患者术前准备的相关管理制度。【】1有手术患者术前准备的相关管理制度。2择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。1. 抽查外科2个科室围手术期管理制度。2. 查次曰手术病历每科各2份核查程序是否正 确。333有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3331有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（重点）【】1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4手术安全核查项目填写完整。1. 抽查外科2个科室有无制度与流程。2. 在手术室抽查当日手术病人每科12人，核查“三步安全核查”，实施情况。3. 接上步骤查:切皮前手术医师、麻醉师、巡回护士是否再次核对患 者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并核查三方记录和签名。4.查手术安全核查表。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织评审标准评审要点评审办法411有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。4111有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。 【】1医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3.院长负责制定医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。1、提交以医院文件颁布的各委员会组成名单、质量管理各职能部门人员配备一览表、各临床科室质量管理小组名册；2、提交医院质量管理构架图、提交可以体现院科两级管理的客观材料；3、检查各质量管理组织职责；4、现场考查院领导和各部门负责人质量与安全管理相关知识、管理职责及其落实情况。4112 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。 【】1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全管理制度并落实。4.有科室质量与安全管理的各项工作记录科室质控小组由科主任、护士长、住院总、质控医师、感染监控医师和监控护士组成，科主任为组长，结合科室实际制定管理制度和工作计划并落实到位，检查相关工作记录和文字材料。423坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。4231 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。【】1有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。3有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。4有指定部门或专职人员负责实施。1、查看医院各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2、制定年度培训计划，包括“三基”培训内容、培训要求、培训重点、培训对象、培训时间、培训教师等；3、现场考核技能培训设施、设备；检查评审期内培训经费落实情况；4、有指定部门或专职人员负责实施。432医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。433有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。4332 有新技术准入与风险管理。【C】1有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。2申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。1.查准入管理制度、管理程序（申报审核、立项、论证、审批、项目过程管理、经费管理等）。2.新技术申报书中必须有安全性论证包括对患者、医务人员、环境的影响，并有完整风险处置预案。四、临床路径与单病种质量管理与持续改进评审标准评审要点4.4.1 按照外科10个病种县医院版临床路径要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。4.4.1.1按照外科 10 个病种县医院版临床路径要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。【C】1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。2.按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。4.指定部门负责上述工作。1、检查临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组的名册、工作职责及活动记录。2、检查外科10个病种临床路径实施的相关制度和程序。3、查外科2个科室临床诊疗规范，看是否将临床路径与单病种质量控制工作纳入规范。4、明确负责部门。五、住院诊疗管理与持续改进评审标准评审要点453由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。4531 加强住院诊疗活动质量管理。【】1住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。2根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。3诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。4对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。1、检查病历中三级医师查房制度落实情况；2、现场检查临床科室实行高、中、初级职称组成的诊疗小组对住院病人进行分组管理；3、治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房，提出诊疗意见；4、查看各级各类人员岗位职责与技能要求。4.5.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。4.5.6.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4.进行质量与安全管理培训与教育。1、查看科室质控小组名单；2、查看科室质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3、查看科室各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范；4、查看质量与安全管理培训与教育记录。 六、手术治疗管理与持续改进评审标准评价要点评审方法4.6.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。【C】1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（3）手术医师知晓率100%。2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。1.有医院有无管理制度与程序。2.抽查2个手术科室分级授权管理档案。3.抽查2个手术科室分级授权管理档案。4.抽查4个不同级别医师的知晓度。5.查医院二、三级手术目录。4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案.（）【C】1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称，可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。抽查2个科室23级手术病历各5份来评价。4.6.3患者手术前的知情同决包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，及其它可选择的诊疗方法等。4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。【C】1.有落实患者和知情同意管理的相关制度与程序。（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患者方同意并签署知情同意书。（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。4