吸入性肺炎的诊治 1 吸入性肺炎的概念 吸入性肺炎 AP aspiration pneumonitis 系吸入酸性物质 动物脂肪 如食物 胃容物以及其他刺激性液体和挥 发性的碳氢化合物后 引起的化学性AP 误吸口咽部的定植菌可引起感染性AP 严 重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征 2 吸入性 化学性 肺炎 Aspiration Pneumonitis Mendelson s syndrome 吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤 吸入性 感染性 肺炎 Aspiration Pneumonia 吸入口咽部定植菌导致肺部感染 Marik PE N Engl J Med 2001 344 665 6713 吸入性肺炎 AP 的流行病学 15 到23 的CAP是AP 误吸口咽部定植菌是AP最主要的发病机制 AP是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因 AP病死率是所有因老年肺炎造成死亡病例的1 3 AP老年人发病率高 AP值得引起老龄化社会的关注 Marik PE N Engl J Med 2001 344 665 671 4 意外吸入 液体 异物 口咽分泌物或胃内容物 煤油 汽油 干洗剂 傢具上光剂等被吸入到呼吸道 误吸 70 有意识障碍的患者和老年人在睡眠时发生 口咽分泌物的隐性误吸 45 的正常人在睡眠中有可能发生误吸 吸入性肺炎起因 5 膈肌 气管 主动脉弓 胃 食管 环咽肌 上食道括约肌 下咽括约肌 气管 食道和胃 食团 软腭咽部 软腭 上升 封闭鼻咽通路 声带内收 喉头升高 封闭咽与支气管通路 食管上括约肌舒张 食团被挤入食管 食管蠕动 食物入胃 6 吞咽困难 咳嗽反射减弱 胃食管反流 口腔定植菌的负荷量大 机体防御机制低下 气管插管拔出后 危险因素 7 危险因素 吞咽困难 10 的50岁以上的人主诉吞咽困难 老年人口咽 食管功能紊乱 口咽部骨骼肌强度和咀嚼功能下降 舌头对实物团块的控制作用减弱 吞咽起始的感觉阈值增加 上食管括约肌 UOS 压力减弱 8 危险因素 吞咽困难 引起吞咽困难最常见的原因是脑血管意外 意识障碍 假性延髓麻痹 抗胆碱能药物会引起口干 是药物性吞咽 困难的常见原因 抗精神病药物影响中枢神经系统 酪氨酸受 体复合物或拮抗左旋多巴的作用 降低患 者清醒状态 使咳嗽及吞咽反射减弱 9 危险因素 咳嗽反射减弱 咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降 有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠时咳嗽 反射减弱 不论白天还是晚上 吸入性肺炎患者发生 咳嗽反射的刺激阈值高于同龄对照组 1 Wang HD Nakagawa T Sekizawa K et al Cough reflex in the night Chest 1998 114 5 1496 7 10 危险因素 口咽定植菌的负荷量大 唾液分泌和吞咽运动对维持口咽正常菌群 很重要 GNB 5 胃腔内细菌可能是口咽部定植致病菌的重 要来源 11 危险因素 口咽定植菌的负荷量大 口腔或牙齿疾病 特别是感染性疾病会增 加唾液中的含菌量 增加吸入性肺炎的危 险性 严重合并症 日常生活活动下降 营养不 良 鼻饲也会影响口咽细菌的定植 G 杆 菌 金葡菌 真菌 等 12 草绿色链球菌 化脓性链球菌 肺炎链球菌 葡萄球菌 包括金葡菌 微球菌属 奈瑟球菌属 卡他莫拉菌 嗜血杆菌属 乳酸杆菌属 棒状杆菌属 专性厌氧菌 念珠菌属 蝶窦 咽鼓管口 下鼻甲 扁桃体 会厌软骨 环状软骨 咽鼓管园枕 软腭 悬雍垂 Johanson WG Dever LL Chpt 119 Fishman s Pulmonary disease and Disorders 1998 pp1884 常 见 上 呼 吸 道 定 植 菌 13 危险因素 机体防御机制下降 随着年龄的增长 外周血淋巴细胞和CD3 T细胞绝对数减少 导致机体细胞和体液免 疫功能的下降 老年人呼吸道纤毛运输能力减弱 致使侵 入下呼吸道末端的病原微生物排除困难 14 吸入性肺炎的发病机制 胃容物吸入后 由于胃酸的刺激 产生急 性肺部炎症 严重程度与胃液中盐酸浓度 吸入量以及在肺内的分布情况有关 吸 入胃酸的pH 2 5时 吸入量25ml即能引起 严重的肺组织损伤 动物实验中证实 吸 入pH 1 5的液体3ml kg体重时可致死 吸 入液分布范围越广泛 损害越严重 15 吸入性肺炎的病理变化 支气管管壁强烈痉挛 支气管上皮的急性炎症和 支气管周围炎性浸润 肺泡上皮细胞破坏 变性 肺泡毛细血管膜的破坏 间质性肺水肿 数日后 肺泡内水肿和出血逐渐吸收 并被透明膜所代替 形成肺纤维化 16 吸入性肺炎的临床表现 症状 吸入后 迅速发病 临床表现与诱发病因有 关 如由于气管 食管瘘引起的吸入性肺炎 于进食后有痉挛性咳嗽 气急 神志不清者 吸入时常无明显症状 1 2 小时后突然发生呼吸困难 迅速出现紫绀 和低血压 咳出浆液性泡沫状痰 可带血 17 吸入性肺炎的临床表现 体征 两肺可闻及湿罗音 可伴干鸣音 严重者 可发生呼吸窘迫综合征 18 影像学表现 吸入1 2小时出现两肺散在不规则片状边缘 模糊阴影 常见于中下肺野 右肺多见 发生肺水肿出现片状 云絮状阴影融合成大 片状 从两肺门向外扩散 以两肺中内带为 明显 与心源性急性肺水肿的X线表现相似 但心脏大小和外形正常 无肺静脉高压征 象 19 脑血管意外后吸入性肺炎 20 21 硬皮病合并肺纤维化 64岁男性患者 蜂房 食管扩张 22 外因性类脂质肺炎 Bandla HP et al Pediatrics 1999 103 2 e19 23 持续癫痫致吸入性肺炎 24 吸入性肺炎当前的误区 不知道吸入性肺炎很常见 不能鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性 肺炎 倾向于认为所有误吸的肺部并发症都是感染 性的 误解必须目睹误吸才能建立诊断 后4条引自 Marik PE N Engl J Med 2001 344 665 671 25 疑有吞咽困难的临床征象 Marik PE et al CHEST 2003 124 328 336 流涎或食物从口中淌下 吞咽起始延迟 吞咽之前 过程中或之后发生咳嗽或呛咳 执行吞咽动作后甲状软骨 咽部提升水平减 少或不提升 26 疑有吞咽困难的临床征象 一口食物需多次吞咽 食物或液体从鼻中泄漏 口腔隐藏食物 进食频率缓慢 吞咽疼痛 口腔 咽喉感觉减弱 27 医疗机构收容所老年重症吸入性肺 炎病原菌调查 病原菌比例 Ali A El Solh et al Am J Respir Crit Care Med Vol 167 pp 1650 1654 2003 28 抗生素对550株临床厌氧菌的体外敏感性 克林霉 素 亚胺培 南 莫西沙 星 甲硝 唑 哌拉西 林 他唑 巴坦 放线菌属 9010010040100 脆弱拟杆菌 84 695 396 910093 8 多形拟杆菌 77 51009510085 单形拟杆菌 45959010085 普通拟杆菌 76 610093 310083 3 梭状芽孢杆菌 85 7100100100100 梭状芽胞杆菌 78 394 810010089 1 梭形杆菌属 701008010090 消化链球菌属90100100100100 普雷沃菌属100100100100100 Edmiston CE et al Antimicrob Agen Chemother 2004 48 1012 1016 29 抗生素对350株临床兼性厌氧菌的体外敏感性 环丙沙 星 莫西沙 星 加替沙 星 左旋 氧氟 沙星 哌拉西 林 他唑 巴坦 屎肠球菌 3540302530 粪肠球菌 7090806590 枸橼酸杆菌 90909010080 产气肠杆菌 9010010010080 阴沟肠杆菌 10010010010070 大肠杆菌 10010010010090 克雷白杆菌 10010010010090 肺炎克雷伯 10010010010090 摩根 氏 菌10010090100100 奇异变形杆菌10010010010090 Edmiston CE et al Antimicrob Agen Chemother 2004 48 1012 101630 吸入性 化学性 肺炎的治疗 皮质激素 可减轻肺侵润 延长住院时间 易于并发革兰阴性菌感染 不推荐用 上呼吸道吸入物抽吸 支 气管镜或气管插管 31 立即给予高浓度氧吸入 呼气末正压呼吸治疗 急性呼吸窘迫综合征 纠正血容量不足用白蛋白或低分子右旋糖酐等 避免左心室负担过重和胶体液渗漏入肺间质 用利 尿剂 抗生素只用于控制继发性感染 而不主张用于预防 细菌性感染 因不能减少继发细菌感染的发生 且易产生耐药菌株 32 误吸的预防和治疗 短期鼻饲 口腔清洁 药物治疗 增加咳嗽和吞咽的感觉 ACEI抑制P物质降 解 避免镇静剂 大量误吸导致严重呼吸困难 肺叶灌洗 全肺灌洗 33 吸入性感染性肺炎的治疗 严重病例 抗厌氧和需氧菌的广谱方案 按社区和院内感染指南治疗 PG和克林霉素耐厌氧比例增加 新喹诺酮 莫西沙星 哌拉西林敏感性较高 可考虑用 BIPAP和CPAP对神经病变导致上气道塌陷 性吸入性肺炎有效 34 男 62岁 农民 倒在稻田中 次日起 高热 咳 黄痰 三日后入我院 入院时体温39度 WBC 21000 uL l诊断 吸入性肺炎 治疗 莫西沙星0 4QD IV 35 治疗次日体温开始下降 三日后降至正常 WBC三日后降至13000 uL l治疗前 治疗后第8天 36 治疗前 治疗后第8天 37 小结 老年人误吸发生率高 CAP中吸入占15 23 应鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性感染性 肺炎 吸入性感染性肺炎常为混合性感染 G 球 菌 G 杆菌和厌氧菌等 吸入性感染性肺炎 特别是严重患者 起 始经验抗菌治疗应覆盖厌氧菌 38 谢 谢 39