腹水诊断现状与进展 定义 腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积 聚过多 分析腹水病因 首位是肝硬化 占42 5 其次是肿瘤 占25 9 第三位 是结核性腹膜炎 占21 8 其他病变占 9 8 包括Budd Chiari综合征 心脏病 肾病等 由于腹水形成的病因较多 机制 复杂 其临床诊断一直是研究的热点 腹水的临床表现 n症状 1 腹胀 腹胀是腹水最早最基本的症 状 2 腹痛 腹水性质不同 腹痛性质 程度不一 漏出性腹水多表现为全腹胀痛 渗出性腹水多表现为全腹或局部钝痛 癌性腹水多表现为隐痛 并呈渐进性加重 脏器破裂引起腹水多呈局部剧痛 而后 累及全腹 腹水的临床表现 n症状 3 原发病症状 肝硬化腹水病人有乏力 食欲不振 肝区不适 恶心 低热等症状 恶性肿瘤所致腹水常伴低热 乏力 全身 恶液质和腹水增长迅速等表现 右心衰和缩 窄性心包炎引起的腹水 病人多有心悸 呼 吸困难 结核性腹膜炎病人常有乏力 纳差 盗汗 低热 起病较缓慢 肾病所致腹水 者多有尿少 血尿 全身浮肿和贫血等症状 腹水的临床表现 n体征 1 腹部膨隆 腹部形态可呈鼓状 球状或蛙腹状改变 2 腹块 渗出性及癌性腹水者常可 能触及包块 多呈圆形 边界不清 活 动度差 表面不光滑及压痛 原发性腹 膜或网膜癌 包块多呈 饼状 有面大 边薄 界不清等特征 腹水的临床表现 n体征 3 移动性浊音 是检测有无腹水简便而 又重要的检测手段 常用的有左右侧卧式 站卧式及胸膝式三种转换体位方式 4 水平面征 能清晰叩出腹水水平面者 多属漏出性 渗出性 癌性腹水叩诊多无 水平面征 腹水的临床表现 n体征 5 静腹或动腹征 炎性渗出性腹水 或癌性腹水 多有肠粘连 肠梗阻表现 听诊肠鸣音亢进 有的可见肠逆蠕动 波或可听及血管受压 浸润的血管性杂 音 称为动腹征 而单纯漏出性腹水者 多呈静腹表现 腹水的临床表现 n体征 6 原发病体征 肝硬化 门脉高压所致的腹水 病人常有肝掌 蜘蛛痣 毛细血管扩张 黄疸 脾 肿大及腹壁静脉曲张等体征 右心衰 缩窄性心包 炎所致的腹水可有紫绀 颈静脉充盈 奇脉和肝颈 静脉回流征阳性 结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感 可伴有腹部压痛 有的可有腹部包块或肠粘连 肠梗阻表现 Budd Chiari 综合征可见胸腹壁及背 部血流方向由下而上的静脉曲张和肝脏肿大的体征 腹水的影像学检查 X线检查 结核性腹水者腹部平透有时可见腹 内钙化点 肿瘤胃肠钡餐透视或钡灌 肠可见肠腔内占位 肠壁浸润及肠外 受压表现 但钡餐透视检查有诱发肠 梗阻可能 宜慎用 腹水的影像学检查 n超声波检查 一般腹腔内有300ml左右液体即可探察出 胸膝位脐周探及无回声区 水坑征可发 现少至100ml量的腹水 B超可鉴别腹水是 游离状还是分隔状 排除卵巢囊肿 腹部 脓肿和血肿 多普勒彩色超声对诊断下腔 静脉阻塞或Budd Chiari综合征有较大价值 B超还可以指导腹腔定位穿刺 腹水内漂 浮细微光点多提示为渗出性或癌性腹水 此外尚有原发病的影像学表现 如肝硬化 病人脾大 门静脉 肝静脉 下腔静脉扩 张及腔内血栓形成等 腹水的影像学检查 n CT检查 诊断腹水的敏感性与B超相似 但 在腹腔内占位 脏器病变 腹膜后纤 维化及腹水诊断困难时是必要的检查 方法 腹水的影像学检查 n血管造影 对于血管病变 如Budd Chiari综合 征和下腔静脉梗阻需要行血管造影来 确诊 腹水的影像学检查 n淋巴管核素显像 应作为乳糜性腹水的必要检测方法 与传统的淋巴系造影方法相比创伤小 利用99mTc标记的人血白蛋白显示腹 腔内淋巴液积聚 同时可以提供淋巴液 动力学特点 腹水检查的腹腔镜应用 n对于诊断困难的腹水 行腹腔镜检查 可以直接观察病变部位 腹腔镜直视 活检可以提高准确率 并减少出血等 并发症 腹腔镜联合B超检查对结核 肿瘤等病变有较大临床诊断价值 腹水的实验室检查 n腹水常规检查 包括腹水的颜色 透明度 比重 凝固性和粘蛋白定性试验 Rivalta试 验 等 腹水的实验室检查 n 化学检查 1 蛋白定量试验 包括腹水总蛋白含 量 SAAG 血清腹水蛋白梯度 FA 铁蛋白 腹水免疫球蛋白含量及各 种蛋白的腹水血清含量比值等 2 腹水中葡萄糖 胆固醇 TG 甘 油三酯 乳酸 铜 及SA 唾液酸 的含量 腹水的实验室检查 n化学检查 3 酶活性测定 包括LDH 乳酸脱氢 酶 ASLR 腹水血清LDH比率 淀粉酶 溶菌酶和ADA 腺苷脱氨酶 等 4 肿瘤标志物 CEA AFP CA19 9 CA125 CA242及多种指标的联合检 测和mRNA检测 腹水的实验室检查 n化学检查 5 其他 包括 MG 巨球蛋白 心钠素 AAT 1 抗胰蛋白酶 FN 纤维连接蛋白 LN 层粘蛋白 等 腹水的实验室检查 n细胞学检查 1 细胞计数 漏出性腹水细胞数常 500 106 L 2 细胞分类 在抽取积液后立即离心沉 淀 用沉淀物涂片作瑞氏染色 肿瘤细胞 应同时作巴氏染色和H E染色检查 腹水的实验室检查 n细胞学检查 3 脱落细胞检查 是判断良 恶性肿 瘤及鉴别原发性 继发性肿瘤的重要依 据 腹水的实验室检查 寄生虫检查 乳糜性腹水需要离心后查找微丝蚴 阿米巴病应查找阿米巴滋养体 腹水的实验室检查 n细菌学检查 对于渗出液应经无菌操作作离心沉 淀 沉淀物涂片革兰染色 查找病原 菌 并行细菌培养 如培养阳性行药 敏试验 常见腹水 的诊断现状和进展 腹 水 抽取腹水化验检查 漏出性渗出性血 性乳糜性 高SAAG 11 g L 低SAAG 11 g L 肝硬化 肝小静脉闭塞病 Budd Chiari综合征 门静脉栓塞 酒精性肝炎 妊娠脂肪肝 暴发性肝功能衰竭 肝广泛转移癌 心源性 混合性 腹水 粘液性水肿 结核性腹膜炎 腹膜癌播散 胰源性腹水 胆源性腹水 肠梗阻或肠梗死 肾病综合征 结缔组织病所致的浆膜炎 术后淋巴管漏 指肝硬化伴结核性腹膜炎或肝硬化伴腹膜转移癌 根据血清 腹水白蛋白梯度 SAAG 所作的腹水分类 漏出性腹水 n常见病因 肝硬化 低蛋白血症 心力衰竭 三尖 瓣关闭不全 缩窄性心包炎及Budd Chiari 综合征等 漏出性腹水 心 肝 肾脏器检查 明确病因诊断未能明确诊断 血管造影检查 白蛋白检测 甲状腺功能检测 了解有无静脉阻塞 营养不良及粘液性水肿 漏出性腹水 n实验室检查特点 1 漏出液常淡黄清亮 偶为假乳 糜性 静置后不凝固 比重 1 018 Rivalta试验反应阴性 蛋白定量 30g L 腹水血清免疫球蛋白含量比 值 0 5 细胞计数 100 106 L 以淋 巴细胞和间皮细胞为主 漏出性腹水 n实验室检查特点 2 1978年Hoefs提出了SAAG的概念 即血清白蛋 白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值 是诊断门 脉高压性腹水的最佳指标 SAAG 11g L提示门脉高 压性腹水 SAAG25g L 且SAAG 11g L提示Budd Chiari综合征或心源性腹水 但随着肝硬化加重 其腹水总蛋白浓度可1 018 Rivalta 试验反应阳性 蛋白总量 30g L 腹 水血清免疫球蛋白含量比值 0 5 胰 性腹水 腹水淀粉酶升高 常大于 1000U L 胆汁性腹水或胆汁性腹膜炎 腹水胆红素 120 mol L 腹水 血清胆 红素比值 1 渗出性腹水 n实验室检查特点 2 细胞计数 500 106 L 细胞种类 多 以中性粒细胞为主见于化脓性腹膜 炎和结核性腹膜炎早期 以淋巴细胞为 主多见于慢性炎症 如结核 梅毒及肿 瘤性腹水 嗜酸性粒细胞增多可见于气 胸 血胸 过敏性疾病和寄生虫所致的 积液 炎性腹水 除中性粒细胞升高外 常伴有组织细胞出现 浆膜受刺激或 受损时 间皮细胞升高 狼疮性腹水可 查见狼疮细胞 渗出性腹水 n实验室检查特点 3 ADA是嘌呤碱分解酶 在T细胞 中活性较强 ADA 33 L可诊断结核性 腹膜炎 准确率为98 敏感性和特 异性分别为94 和92 混合性腹水 n常见病因 由于两种或两种以上病因导致的腹 水 最常见的病因是漏出性腹水合并 感染 混合性腹水 n实验室检查特点 外观多混浊 也有淡黄或透明 少 数病人为血性腹水 Rivalta试验多为 阳性 肝硬化腹水合并自发性细菌性 腹膜炎时 腹水白细胞 500 106 L 多型核白细胞 50 腹水培养有致病 菌生长或涂片阳性可以确诊 血性腹水 n常见病因 消化系统疾病如结核性腹膜炎 肝 硬化 原发性肝癌 其他系统恶性肿 瘤腹膜转移 血液病 妇科肿瘤 慢 性肾功能不全 红斑狼疮等都可引起 血性腹水 血 性 腹 水 B超 肝 脾 胰 子宫及附件 明确病因诊断未能明确诊断 同渗出性腹水检查 血性腹水 n实验室检查特点 腹水中有红细胞称为血性腹水 癌 性腹水红细胞常 100 109 L或红细胞 与计数 10 109 L 乳糜性腹水 n常见病因 炎症 包括丝虫病 结核 胰腺炎 等 肿瘤 恶性肿瘤是乳糜性腹水最 常见病因 其中50 为淋巴瘤 0 5 的肝硬化腹水为乳糜性腹水 其他原 因包括手术 外伤 右心衰和肾病综 合征等 假性乳糜性腹水是由于细菌 性腹膜炎或肿瘤引起细胞破坏 从而 导致腹水浑浊呈乳糜样 乳糜性腹水 了解手术 外伤史 作丝虫病相关检查 明确病因诊断未能明确诊断 同渗出性腹水检查 乳糜性腹水 n实验室检查特点 1 Jahsman所描述过的乳糜特点现在仍 然适用 包括 牛奶样外观 静置后有乳 酪膜 没有沉渣 碱性 比重 1 012 总 蛋白 3 加入乙醚后腹水变清 SAAG 较低 苏丹 染色有脂肪球 脂肪含量0 4 4 总固体量 4 甘油三酯水平是血浆 的2 8倍 这是诊断的主要指标 乳糜性腹水 n实验室检查特点 2 假性乳糜性腹水比重 1 012 静置后无乳酪膜 有沉渣 磷脂酰胆 碱含量高 脂肪含量微量 总固体量 A 加入 乙醚后无变化 癌性腹水 n常见病因 包括腹膜原发性肿瘤和各种转移癌 癌性腹水 n实验室检查特点 癌性腹水的检查方法多样 研究进 展很快 1 癌性腹水比重 1 018 ASLR 0 5 SAAG500 g L 溶菌酶5ng ml提示恶性腹水 胆固醇 1 21mmol L时肿瘤的可能性大 二者联合检测可 将诊断准确率提高到88 CA 糖类抗原 是肿 瘤表面的抗原 其中具有代表性的包括CA19 9 CA125 CA242 CA50H和CA724等 单一指标 的诊断准确率 敏感性和特异性均不理想 联合检 测多个指标有更高的诊断价值 癌性腹水 n实验室检查特点 3 端粒酶 端粒酶的激活是肿瘤的 显著生物学特征 端粒酶阳性对鉴别 良 恶性腹水的敏感性和特异性分别 为76 和95 7 诊断效能优于CEA 癌性腹水 n实验室检查特点 4 VEGF 血管内皮生长因子 VEGF水平在恶性腹水中比良性腹水有 显著性升高 它在恶性腹水中的浓度较 同一病人血清中浓度升高60倍以上 对于良恶性腹水的鉴别及肿瘤转移 特 别是卵巢癌的诊断有重要价值 癌性腹水 n实验室检查特点 5 细胞学检查 核仁组成区嗜银 染色 Ag NOR 在正常或良性病变 的细胞核内 Ag NOR颗粒少 中等大 小 形态规则的圆形或椭圆形 在恶 性肿瘤细胞核中 Ag NOR颗粒增多 大小不一 形态欠规则 因此 Ag NOR可鉴别良恶性腹水细胞 癌性腹水 n实验室检查特点 腹水DNA 染色体检查 应用流式细 胞仪可以检测腹水细胞DNA多倍体及DNA 含量 恶性腹水中细胞DNA含量和DNA多 倍体均增加 高分辨染色技术可以发现恶 性腹水中染色体的多倍体及染色体缺失 畸变 免疫组化技术 发展迅速 利用各 种单克隆抗体检测肿瘤细胞及其来源 一 一 鉴别肿瘤性腹水与非结核性鉴别肿瘤性腹水与非结核性 良性腹水的指标良性腹水的指标 1 1 总胆固醇 总胆固醇 Ch Ch JungstJungst等报道以等报道以 48mg dl 48mg dl 1 22mmol L1 22mmol L 为阳性 为阳性 90 90 肿肿 瘤性腹水为阳性 而非结核性良性腹水均瘤性腹水为阳性 而非结核