附件1：教师资格认定申请表姓 名 工作单位 陕西科技大学镐京学院 户籍所在地咸阳市秦都区钓台镇派出所 申请资格种类 高等学校教师资格 填表日期 2014年3月20 日 中华人民共和国教育部监制填 表 说 明教师资格认定申请表是申请教师资格人员的归档材料，必须由本人填写，字迹工整，文字规范，使用炭素笔或黑色签字笔填写，也可采用计算机正反双面打印（要求使用A3纸型）。本表一式两份，每份表需贴与网上报名上传的同一底片的照片（近期小二寸同底正面免冠照片）；申请人应认真阅读“填表说明”，并按以下要求填写：1工作单位：大学（如西北大学、西北大学现代学院等）2户籍所在地：统一填写学校所在的辖区派出所或路街道办事处3申请教师资格种类：高等学校教师资格4填表日期：根据本校工作安排据实填写5政治面貌：从“党员、中共预备党员、共青团员、民主党派（应写出党派种类）、无党派民主人士、群众”中选择。6出生日期应与身份证相一致，出生日期、身份证号码填好后应仔细核对，确保准确无误。7毕业学校、所学专业填写获得最高学历的毕业学校和所学专业。如果是通过函授或自考毕业的，应在毕业学校后注明，如陕西师范大学（函授）。毕业学校、所学专业要严格按照毕业证书内容填写，不能有出入。8最高学位，按下例项目选择：博士、硕士、学士、无学位；最高学历，按下列项目选择：研究生、大学本科。9现从事职业：教师（辅导员）10申请任教学科（课程）：限报1门，具体参照网络版全国教师资格认定管理信息系统及其单机版辅助软件提供的目录，原则上应与所学专业保持一致或相近。11本人简历：从中学开始（不间断）填写12思想品德鉴定意见：最近一次考核等次（学校组织人事部门或院系党总支填写）13身体和健康状况：根据指定医院体检鉴定结果填写（内容必须包括有无精神病史，有无传染性疾病）14普通话水平：由学校填写。非免试人员按普通话水平测试等级证书中的等级填写；免试人员填“免测”。15教师资格考试成绩：教育基础理论知识考试成绩要按岗前培训考试合格证书内容据实填写；教师专业技能考试成绩与对应等次分别为：90分以上优秀、7589分良好、6074分合格，59分以下不合格。各考点学校学科评议组要按照陕西省高校教师专业技能考试赋分表中规定的考试项目对申请人员进行考试，并将考试结果（包括成绩和等次）填入该栏，学科评议组组长及成员分别签字或盖章。凡符合免试条件者，在该栏中填写“免试”，亦由所属学科评议组组长及成员签字或盖章。16教师资格认定专家评议委员会评议意见：右侧落款处加盖申请人所在学校公章；左侧加盖考点院校公章。17教师资格认定机构意见：由省教育厅根据“第16条”专家委员会意见签署。18教师资格证书号码由各校根据省教育厅下发的号码进行填写。19申请人若有下列情况，应在备注栏中注明：（1）取得过某种教师资格；（2）被撤销过教师资格；（3）其他需要说明的情况。20本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。姓名性别小 二 寸近期正面免冠照片民族政治面貌出生日期出 生 地毕业学校所学专业最高学位最高学历现从事职业专业技术职务通讯地址邮编联系电话电子邮箱地址申请任教学科（课程）身份证号码本人简历（从中学开始填写）时间单位职务证明人思想品德鉴定意见身 体 和健康状况普通话水平教师资格考试成绩教育基础理论知识考试成绩高等教育学教育政策法规教育心理学教师职业道德专业技能考试成绩分 值组长（签名）：等 次教 师 资 格认 定 专 家评议委员会评 议 意 见 公章 年 月 日教 师 资 格认 定 机 构意 见 公章 年 月 日教师资格证书号 码备 注附件2：申请教师资格人员思想品德鉴定表申请教师资格种类： 高等学校教师资格 编号： 1申请人姓名：性别：工作单位：2常住地址：邮编：电话：3身份证号码：申请任教学科：4工作、政治思想表现5热心社会公益事业情况6遵守社会公德情况7有无行政处分记录8有无犯罪记 录9其他需要说明的情况10鉴定单位（全称）11鉴定单位地 址电话邮编（单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日（加盖鉴定部门公章）本表由中华人民共和国教育部监制说明：1表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。2填写内容要真实可靠，字迹应该端正、规范。附件3：陕西省申请教师资格人员体检表（2012年修订）姓 名性别出生 年 月 日半身一寸脱帽照片（学校教师资格认定部门印章）身份证号民族婚否联系电话工作单位现住所及通讯处既往病史心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病等（ ）以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核五官科眼视力左色盲医师签字右矫正视力左其他眼病右耳听力左 米耳疾医师签字右 米口鼻嗅觉鼻及鼻窦口吃咽喉唇颚门齿颜面部其他外科身高公分体重公斤医师签字淋巴皮肤四肢甲状腺关节胸廓外貌异常脊柱平跖足其他内科血 压 千帕 毫米汞柱医师签字心 率（次）/分发育及营养状况肺及呼吸道心 脏腹部B超肝脾神经及精神其 他妇科检查医师签字心 电 图医师签字胸部透视医师签字化验检查（另附化验单）肝功血糖化验员签字申请幼儿园教师资格加测（另附化验单）淋球菌梅毒螺旋体化验员签字滴虫外阴道假丝酵母菌（念球菌）体检结论（填写合格、不合格两种结论，不合格的要注明原因。）负责医师签 字体检医院意 见 医院公章 20 年 月 日 陕西省教育厅 制说明：1既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划“”，并在括号内写明患病时间，所在学校或单位负责审核。2体检时须携带本人身份证。3体检人员必须在教师资格认定机构规定的体检时间内空腹到指定医院参加体检。4由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。5如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。附件4：2013-2014学年承担教学任务情况表教师姓名性 别年龄（岁）所在学院教研室身份证号码承担教学任务情况学 期课程名称专业班级学生人数计划学时合计学院审核意见 (盖章)负责人签字： 2012年 月 日教务处审核意见 （盖章）负责人签字： 2012年 月 日附件5：陕西省高校教师专业技能考试赋分表申请人员： 考试科目： 考试时间：2014年 月 日项目序号考 试 内 容考试方法考试成绩教学设计（30分）1教学目标要求明确，符合教学大纲要求、教材特点、学生实际。听课提问2准确确定教学重点和难点，并表述正确。3围绕教学目标、教材特点、学生实际选择教学方法，具有针对性、双边性和高效性，并对所选教学方法加以科学说明。4板书设计合理、新颖、简明。5作业设计有利于掌握基础知识，培养创新能力。教学组织（40分）6教学各环节衔接自然，教学步骤清晰有序。听课提问7师生双向互动积极协调，教学方法与教学内容配合得当；面向全体学生，重视启发，善于诱导；注重学生获取信息、处理信息能力，研究能力，创新能力，协作能力的培养。8课时内信息量适度，知识深度、广度把握得当；时间分配合理；按时完成教学任务，达到预定的教学目标。语言表达（15分）9讲普